formulaire d inscription - TUNISIE - LIBYE EN PEUGEOT FICHE D ...

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Pao-Xbc , Pao-Xbc

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odyhacit

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Economie gestion

Hébergement :

un grand lit (double)

deux petits lits (twin)

1 lit (single)

Familial (3 ou 4 pers.)

Nous soussignons

……………………………………………………

et

……………………………………………………

et

……………………………………………………

et

……………………………………………………

approuvons les

conditions générales de vente (voir au verso) du

Tunisie - Libye en Peugeot. Nous déchargeons également toute

responsabilité de la part des organisateurs durant le voyage, concernant des éventuels dommages matériels et corporels.

Fait le

… … … … … … … … … … … … … … … … … …

à

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Signature pilote

Signature copilote

3e personne

4e personne

Document à remettre pour votre inscription : chèque, fiche d’inscription, photo-

copie de la carte grise, de votre passeport, du certificat d'assurance.

EQUIPAGE

CONDUCTEUR

2e personne

3e personne

4e personne

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

Adresse

Code Postal

Ville

Pays

Tél. Fixe

Portable

E-mail

Fax

Cie assistance

rapatriement et n°

Groupe sanguin

N° Passeport

Taille de polo

Voiture

Type

Carrosserie

Année

Cie d'assurance

Modèle

Couleur

N° immatriculation

XS S M L XL XXL XXXL

XS S M L XL XXL XXXL

XS S M L XL XXL XXXL

XS S M L XL XXL XXXL

Du 18 au 27 NOVEMBRE 2010

TUNISIE - LIBYE EN PEUGEOT

FICHE D

'

INSCRIPTION