Attestation destinée au centre des impôts

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Attestation type à envoyer au centre des impôts dans le cadre des services à la personne.

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Services à la personne en France Emploi Aide Conseil Service Impôt

Nom de l’organisme agréé pour les services à la personne par arrêté préfectoral N° … en date du

JJ/MM/AAAA

Adresse de l’organisme

Code postal – Ville

Prénom Nom du bénéficiaire

Adresse

Code postal – Ville

ATTESTATION

DESTINEE AU CENTRE DES IMPOTS

Je soussigné M. Prénom du représentant de l’organisation, Nom, Fonction, de Nom de l’organisme

agréé certifie que M. Prénom Nom du bénéficiaire a bénéficié de services à la personne (préciser la

nature du service).

En année, sa participation représente une somme totale de : Montant €, dont Montant € au titre du

Cesu préfinancé *.

Montant total des factures Année : Montant €

Montant total payé en Cesu préfinancés : Montant €

Intervenants :

N° de l’intervenant

Nom

Prénom

Nombre d’heures pou r mois année

Prix horaire de la prestation : Prix horaire €

N° de l’intervenant

Nom

Prénom

Nombre d’heures pou r mois année

Prix horaire de la prestation : Prix horaire €

Les sommes perçues pour financer les services à la personne sont à déduire de la valeur indiquée

précédemment. La déclaration engage la responsabilité du seul contribuable.

* Pour les personnes utilisant le Chèque emploi service universel, seul le montant financé personnellement est

déductible. Une attestation est délivrée par les établissements qui préfinancent le Cesu.

Fait pour valoir ce que de droit,

Le JJ/MM/AAAA.

Prénom du signataire Nom qualité

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