RAPPORT SUR LA GESTION DE L’ASSURANCE MALADIE

 
 
Inspection générale  Inspection générales  
des finances  des affaires sociales 
   
N° 2013‐M‐014‐02  N° RM2013‐146P 
 
 
 
 
 
RAPPORT  
 
 
 
 
 
 
LES COÛTS DE GESTION DE L’ASSURANCE MALADIE 
 
 
 
 
 
 
 
Établi par 
 
 
 
BORIS RAVIGNON  VIRGINIE CAYRE 
Inspecteur des Finances  Inspectrice des Affaires Sociales 
 
ARNAUD LAURENTY  CAROLINE GARDETTE 
Inspecteur des Finances  Inspectrice des Affaires Sociales 
 
Sous la supervision de  XAVIER CHASTEL 
FRANÇOIS AUVIGNE  Conseiller général  
Inspecteur général des Finances  des Etablissements de Santé 
   
 
 
 
­ SEPTEMBRE 2013 ­  Rapport 
 
SYNTHÈSE 
1La  gestion  de  l’assurance  maladie  obligatoire  et  complémentaire  a coûté 12,5 Md€  à la 
collectivité en 2011. Dans le cadre de la politique de « Modernisation de l’Action Publique », les 
Ministres en charge du Budget, d’une part, et de la Santé, d’autre part, ont demandé à la 
mission  d’examiner  tous  les  moyens  permettant  d’améliorer  l’efficience  de  gestion  de 
l’assurance‐maladie obligatoire et complémentaire.  
La gestion du risque maladie est fortement structurée par la distinction  entre  assurance 
maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC), malgré certaines exceptions anciennes 
telles  que  le  régime  d’Alsace‐Moselle  ou  les  mutuelles  de  la  fonction  publique,  ou  plus 
récentes s’agissant de la gestion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU‐
C). Tant l’AMO que l’AMC sont marquées par un important éclatement institutionnel, plus que 
par le nombre ou par la complexité des processus dont elles ont la charge.  
Au  total,  86  opérateurs  gèrent  ainsi  14  régimes  obligatoires  d’assurance‐maladie.  Aux  trois 
principaux  opérateurs  (CNAMTS,  MSA, RSI) s’ajoutent 11 régimes  spéciaux,  les  organismes 
2délégataires  du  régime  général  (étudiants,  fonctionnaires,  etc.)   et  les  20  organismes 
conventionnés du RSI, le Gamex, etc.  
L’éclatement  du  secteur  de  l’AMC  est  plus  important  encore  avec plusieurs centaines 
d’organismes assurant une prise en charge complémentaire (682 à fin 2011). Toutefois, la 
recherche d’une efficience accrue, le respect des règles de solvabilité les plus récentes et la 
volonté de se doter d’une couverture nationale, amènent à des regroupements rapides dans 
le secteur de l’AMC et à une réduction forte du nombre des intervenants.  
S’agissant des processus métiers, l’assurance maladie est caractérisée par un nombre réduit 
de processus   et  par  un  traitement de masse des opérations. Il  s’agit  principalement  de  la 
gestion des bénéficiaires (affiliation, mutations, mise à jour des informations de l’assuré), de 
la liquidation des prestations  en  nature (remboursement  des soins  médicaux),  de  la 
liquidation  des  prestations  en  espèces  (versement  des  indemnités  journalières),  et  de  la 
fonction d’accueil des bénéficiaires. A titre d’illustration, ces processus représentent au total 
les deux tiers des effectifs des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).  
Au‐delà du constat de l’égale importance pour la collectivité des coûts de gestion de l’AMO et 
de l’AMC, qui représentent respectivement 6,5 et 6,0 Md€ sur les 12,5 Md€ de coût total, la 
mission n’a pas cherché à établir de comparaison entre les performances de gestion 
des régimes obligatoires, d’une part, et des acteurs du champ complémentaire, d’autre 
part. En effet, la mission a considéré qu’il ne lui appartenait pas  d’aborder  le  sujet  de  la 
partition de l’assurance maladie entre AMO et AMC, pas plus que de remettre en question les 
droits à prestations actuels ou de juger de l’existence même de régimes distincts d’assurance‐
maladie.  
La  mission  s’est  appliquée,  en  revanche,  à analyser les coûts de gestion de chacun des 
acteurs de l’AMO et de ceux de l’AMC, afin d’identifier les leviers, spécifiques à chacun, 
permettant de réduire ces coûts. 
                                                             
1 Sources : commission nationale des Comptes de la Sécurité sociale pour l’assurance maladie obligatoire, DREES 
pour l’assurance maladie complémentaire. 
2 10 mutuelles de fonctionnaires (dont MFPS agissant pour le compte de 19 mutuelles), 11 mutuelles étudiantes, 
11  relevant  de  l’article  L.  211‐4  du  code  de  la  Sécurité  sociale  (dont  des  mutuelles  de  fonctionnaires 
territoriaux et hospitaliers). 
‐ 1 ‐ Rapport 
 
S’agissant, en premier lieu, de l’AMO, la mission a constaté l’existence  de  gains  d’efficience 
importants dans la période récente à la faveur d’une dématérialisation croissante des feuilles 
de  soins,  rendue  elle‐même  possible  par  la  diffusion  des  cartes SESAM‐Vitale. Toutefois, la 
mission  a  aussi  noté  la  persistance  d