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UNIVERSITE DE PARIS I - PANTHEON-SORBONNE IUFR DE PHILOSOPHIE 2009 THESE pour l’obtention du grade de docteur en sociologie présentée et soutenue publiquement par Christine Fassert le 28 septembre 2009 La transparence dans les organisations à risque : Une approche ethnographique dans le contrôle de la navigation aérienne JURY DIRECTEURS DE RECHERCHE Alain Gras, Professeur à l’Université Paris 1 Panthéon Sorbonne, directeur de la thèse Sophie Poirot-Delpech, Maître de conférences à l’Université Paris 1 Panthéon Sorbonne, co-directeur de la thèse Benoit Journé, Professeur des universités à l’université du Maine Alain Desrosières, Administrateur de l’INSEE Nadine Pilon, Responsable des études prospectives, Eurocontrol.   A Emile, qui veut piloter des avions lorsqu’il sera grand, et à Iris qui veut bien sûr imiter son grand frère, A Laurent, leur père, qui sait leur expliquer comment vole un avion, laissant à leur mère, qui n’est que sociologue, la question du sens de tout cela…  Remerciements Cette thèse n’aurait jamais commencé sans Nadine Pilon, qui a accepté, au sein d’Eurocontrol, de financer un sujet « sensible », et qui m’a ensuite maintenu sa confiance tout au long de ces années, …Mais cette thèse n’aurait jamais été terminée sans Laurence Raineau et Marina Maestrutti. Elles ont eu l’élégance et la bonté, deux qualités chérissables entre toutes, de toujours faire « comme si » je viendrai à bout de ce travail, entre consulting, biberons, totottes, ce qui joua pour bonne part à la réalisation de cette prophétie. Leur amitié me fut infiniment précieuse tout au long de ces années. Laurence relut de nombreuses parties de ce travail et me prodigua des encouragements et des commentaires indispensables. Autre relectrice et amie, Eve Lamendour s’attela à la tâche avec enthousiasme et rigueur. Dans la rubrique amitié, je salue bien sûr mes amies des « facteurs humains », Nathalie de Beler, Caroline Chabrol, Deirdre Bonnini, et Carine Hebrau, et nos joyeux diners de filles, ainsi que Ludovic Moulin, avec lequel le « TRM » fut une belle aventure. Merci aussi à Cyril Barriquault pour nos discussions passionnantes. Esthela Gonzalez Herrera, mon amie philosophe rencontrée en DEA, rendit moins aride un long été de travail à la bibliothèque nationale, grâce à nos pauses mémorables et phénoménologiques au Starbuck du coin. Plus récemment, je remercie Nicolas Fota, m’aidant à rassembler des informations sur les subtilités institutionnelles de l’aéronautique, et Yves Descourvières qui me proposa son aide à un moment où une main tendue est si importante. Alain Gras, mon directeur, avec lequel je suis souvent jamais d’accord, (sur les Facteurs Humains, la décroissance, ou la douceur de la vie au Moyen âge,…) et dont le caractère un peu soupe au lait me terrorisa parfois, m’accorda sa confiance et sut être là aux moments clefs, impatient mais chaleureux. Sophie Poirot Delpech m’encouragea au début de ce travail, fut une compagne de « terrain » formidable à Malte, pleine de sollicitude lorsque je terminai mon séjour à l’hôpital. Le CETCOPRA constitua un environnement de travail fort convivial, avec une mention toute particulière pour les encouragements bienveillants de Caroline Moricot et de Valérie Souffron. J’ai suivi avec passion le séminaire de Louis Quéré et d’Albert Ogien, qui m’a ouvert les yeux sur le domaine fascinant de la confiance, ainsi que le lumineux séminaire de Cyril Lemieux sur le secret. Les cours de Ian Hacking au Collège de France furent aussi un grand moment de plaisir d’apprendre. Le Collège de France est ouvert à tous, mais est-il beaucoup d’industries « à risque » qui accepteraient d’ouvrir leurs portes à une recherche ethnographique sur la sécurité et la transparence ? Je remercie infiniment les personnes qui furent mes contacts sur place à travers l’Europe : Maurizio Scholtze, « PP », Anthony Seychell, Billy Joseffson, Jean Yves Le Luduec et Jean Pierre Kerleroux, mais aussi tous les contrôleurs et autres acteurs pour leur accueil chaleureux. Côté français, je remercie également Thierry Delord, pour un entretien particulièrement captivant, Daniel Jousse, pour toutes nos discussions, ainsi qu’Alain Printemps, et ses encouragements précieux lorsque j’ai présenté ce travail dans des versions initiales. A l’ENAC, Roland Lafon et Sophie N’Guyen m’ont demandé de présenter une partie de ce travail dans le cadre la formation continue des ingénieurs de la maintenance, et m’ont permis de clarifier ainsi certains éléments avec un auditoire attentif et ouvert. Une pensée particulière pour Emmanuel Delbarre, que je remercie infiniment pour les heures qu’il m’a consacré dans le cadre de ce travail. Chef du bureau AIRPROX à l’époque de l’enquête, et représentant français au SISG, il est très présent dans cette thèse, à la hauteur de son enthousiasme et de sa haute idée de la sécurité aérienne. Parmi les « eurocontroliens », je remercie Tzetomir Blajev, chairman du SISG, de m’avoir acceptée dans la « grande famille de la sécurité aérienne » en train de se construire. A Brétigny, je remercie tous ceux qui ont accueilli ce travail avec intérêt et sans parano sur les possibles « fuites journalistiques » : Martine Blaize, Max Bezzina, Gilles Gawinovski, Laurent Guichard et Sandrine Guibert. Jour après jour, j’ai pu apprécier le personnel efficace et patient de la bibliothèque de la Maison des Sciences de l’Homme. Et je dois un immense merci à Mila Ferreira de Carvalho qui veillait pendant ce temps sur mes enfants avec efficacité et tendresse, ainsi qu’aux amis d’Issy et à ma belle-famille, si présents pendant le « sprint final » de la rédaction. Jour après jour, j’ai pu compter sur l’appui sans faille et sur l’aide de Laurent, que je remercie avec Amour.  Sommaire INTRODUCTION ...................................................................................................... 11 1. Introduction générale ................................. 12 2. Plan de la thèse ........................................................................... 17 Partie I : Cadrage théorique .................................................... 21 Chapitre 1 : bref panorama de la transparence ............................... 21 1. Introduction et plan .................................................................................................... 22 2. Une notion « molle » ? 23 3. Une constellation sémantique ..................................................................................... 26 4. Transparence et démocratie : un lien solide ............................... 34 5. Systèmes politiques et transparence .......................................................................... 42 6. La critique de la transparence ..................... 45 7. La rhétorique de la transparence ................................................................................ 54 8. Conclusion ................................................... 63 Chapitre 2 : l’enjeu de la transparence dans les organisations à risque ............................ 67 1. Introduction ................................................................................................................ 68 2. Le « secret structurel » d’une organisation : l’exemple de la NASA ........................... 69 3. L'organisation générative de Westrum : une transparence idéale ? .......................... 71 4. Les Macro Systèmes Techniques : La limite de l’auto transparence........................... 74 5. Perrow : l’accident normal .......................................................................................... 77 6. Les HRO : la transparence pour retrouver la confiance .............. 83 7. Conclusion : quels usages de la notion de transparence dans les organisations à risque ? ................................................................................................................................ 92 8. Conclusion générale .... 94 Partie II : l’enquête de terrain ................................................................................. 99 Chapitre 3 : introduction à l’enquete de terrain et au domaine de la navigation aérienne 99 1. Introduction .............................................................................................................. 100 2. Le contrôle de la navigation aérienne en quelques mots ......... 100 3. Le contexte politique et institutionnel ...................................................................... 106 4. Les enquêtes de terrain ............................................................. 112 Chapitre 4 : LA COMPARAISON DE QUATRE CENTRES DE CONTROLE aérien EN EUROPE . 115 1. Les carnets : pourquoi ? ............................................................................................ 116 2. Les données et leur variabilité .................. 116 3. L’Italie ........................................................................................................................ 118 4. La Suède .................... 131 5. Malte ......................................................................................................................... 142 6. La France ................... 156 7. Conclusion générale .................................................................................................. 183 Chapitre 5 : des échanges européens : Le Safety improvement Sub Group ..................... 189 1. Introduction .............................................................................................................. 190 2. ESARR 2 : la transparence sur les incidents .............................................................. 192 3. Les premières réunions du « Safety Group » ............................ 194 4. Les carnets ethnographiques du Safety Group ...................................