21 Biologie - Texte Pr Chamoux
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Quelques conséquences biologiques du Stress en milieu professionnel A. Chamoux, K. Rouffiac, F. Dutheil, I. Biat, D. Gabrillargues, G. Boudet. Institut de Médecine du travail, UFR Médecine, Univ Clermont 1 ; CHU Clermont-Ferrand Le stress assure aujourd’hui encore avec succès les grands titres des journaux. Nous pouvons lire dans «Le Nouvel Observateur» du 13-19 mars 2008: «Ils se sont suicidés dans une agence bancaire, un bureau d’étude ou une centrale nucléaire. Ils sont les dernières victimes d’un nouveau mal du siècle: le stress qui tue.» Le travail, le stress, la souffrance professionnelle sont alors désignés comme la cause déterminante du geste fatal. Bien que le stress professionnel soit aussi souvent placé sur le devant de la scène et parfois tenu pour responsable, sa signification qui pourrait paraître largement partagée reste ambigüe. Le distinguo n’est pas toujours clair entre les stresseurs, le stress perçu et les conséquences physiologiques ou pathologiques du stress notamment au travail. Pour certains le stress n’est qu’une contrainte comme une autre acceptable voire stimulante. Pourtant, l’INRS considère que 400 000 maladies et 3 à 3,5 millions de journées d’arrêt de travail sont provoqués chaque année en France par le stress professionnel. Les mêmes qui considèrent acceptable un certain niveau de stress au travail (encore faudrait-il pouvoir le définir, le mesurer et le fixer) tiennent pour acquis ces risques et déplorent ces conséquences négatives pour la santé. Ce colloque vise à clarifier ces points après le classement par l’OMS du stress professionnel comme facteur de risque cardio-vasculaire, et les résultats concordants des études Interheart et WhiteHall II. Notre intervention vient illustrer quelques manifestations biologiques conséquences du stress telles qu’elles ont pu être appréhendées en milieu de travail en situation réaliste. Nous n’aborderons pas certains aspects tels que l’impact sur la Pression Artérielle traité par un autre intervenant. Nous n’aborderons pas non plus l’impact sur les cytokines, l’immunité, ni la recherche fondamentale, Quand un quart de la population salariée exprime un état de stress excessif au travail, s’agit-il du même stress que celui décrit dès 1936 par SELYE, stress expérimental pouvant bien souvent conduire à la mort de l’animal ? Il convient donc de faire le point : Qu’est-ce que le stress biologique ? Dans une approche analytique, nous considérerons le stress comme une réaction biologique, un objet mesurable faisant volontairement abstraction du stress sensation subjective d’un sujet en souffrance. 1 - Le stress biologique selon SELYE : En 1936 Selye définit le Stress comme une réaction générale d’adaptation: toute agression forte entraine une réponse univoque appelée GAS. Par la suite le médiateur de cette adaptation sera découvert : il s’agit du cortisol ou de la cortisone en langage courant dont les
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effets sont aujourd’hui bien connus, effets physiologiques attendus ou pathologiques indésirables. Effets physiologiques du cortisol -Hyperglycémiant -Cataboliseur de protéines -Répartit de façon façiotronculaire les graisses -Augmente la calciurie -Effet anti-inflammatoire et anti-allergique -Action stimulante sur le système nerveux central -Rétention hydrosodée Effets pathologiques du cortisol : syndrome de Cushing -Obésité facio-tronculaire et buffalo neck -Amyotrophie -Vergetures, hyperpilosité -HTA -Diabète -Ostéoporose -Aménorrhée et frigidité -Syndrome dépressif Le cortisol est l’hormone du stress par excellence. Il s’élève progressivement lorsque les mécanismes d’adaptation sont mis en jeu puis s’élève brutalement lorsque les mécanismes d’adaptation sont dépassés. Il varie avec de nombreux stresseurs: effort physique, chaleur, émotion. Ces charges se cumulent ce qui est intéressant dans les situations du travail. Le dosage du cortisol est facile à réaliser ou au moins accessible. Sachant qu’il faut éviter la ponction veineuse et disposer de prélèvements itératifs, il s’effectue par prélèvement salivaire sur salivette sans acide citrique ou sur tube nu genre Eppendorf. Le dosage est réalisé en différé en laboratoire (technique radio-immuno-assay). Le cortisol n’est pas stable dans la journée. La cinétique de 24h du cortisol présenteun pic matinal puis une décroissance. Les prélèvements doivent être itératifs : par exemple toutes les deux heures ou doivent encadrer la période à étudier. Le cortisol n’évolue pas entre deux limites fixes. Par conséquent, les résultats doivent être normalisés et interprétés selon le contexte. Nous avons établi avec Gérad Lac en 1997 (Arch. Mal. Prof.) leprofil normal ainsi que le profil normalisé de cortisol salivaire au travail. Nous présentons les exemples d’hyper-secrétion de cortisol observée chez des salariés surmenés plusieurs mois avant leur démission volontaire, ainsi que des exemples de stress anticipatif ou de stress actif observés dans l’industrie nucléaire dans le cadre d’activité professionnelle réaliste. Les niveaux observés peuvent atteindre 2,5 à 4 fois les valeurs de référence mesurées la veille chez la même personne. Dans l’industrie pétrolière la privation de sommeil liée à l’enchaînement inhabituel de trois postes de travail a pu multiplier par 7 la valeur initiale. Certes, ces réactions constituent une adaptation nécessaire mais de telles contraintes sont-elles acceptables ou justifiées? Les conséquences à terme comme la limite tolérable au travail restent inconnues mais justifieraient de recherches complémentaires.
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2- Le stress selon Cannon Grand physiologiste et grand précurseur, Cannon (1914-1935) avait bien avant Selye démontré que l’émotion déclenche une activation du système sympathique. Cette réaction aujourd’hui parfaitement connue du grand public vise à préparer à la fuite ou au combat. Les réactions physiologiques liées à la sécrétion de catécholamines: adrénaline et noradrénaline portent essentiellement sur le système cardiovasculaire : vaisseaux sanguins : vasoconstriction ou vasodilatation selon les récepteurs, le cœur : augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et du débit cardiaque et sur le métabolisme: effet lipolytique, effet hyperglycémiant. Comment mesurer le stress selon Cannon ? La mesure directe(VMA urinaire, Catécholamines sanguines) n’est pas adaptée à la vie professionnelle. La mesure indirecte soit par la fréquence cardiaque (cardiofréquencemètre et holter) soit par la pression artérielle(MAPA) est facilement mise en œuvre et permet une étude chronologique beaucoup plus fine. Les données sont ensuite exploitées grâce à un logiciel d’analyse cardiaque comme le logiciel LAC (Ifresanté). Nous présentons quelques observations dans le cadre sportif où bien souvent le stress se trouve nié ou valorisé, parfois recherché pour «les sensations ». En milieu professionnel les exemples sont nombreux correspondant à des situations de forte émotion ( travail en hauteur, rayonnement ionisant, plongée). Il nous semble que dans ces circonstances de stress aigu majeur la régulation soit plutôt dichotomique: qu’un stress de type anticipatif encore gérable ?supposé préparer à l’action se traduise par des niveaux de fréquence cardiaque de l’ordre de 130 Bpm tandis qu’un stress majeur proche de la panique témoignant d’un état critique non géré se traduise par des niveaux de fréquence cardiaque maximaux. On sait qu’au sein d’une même terminaison nerveuse, peuvent coexister neurotransmetteur et neuropeptide. Selon l’intensité de la stimulation, la réaction peut se trouver modulée selon trois modalités différentes de manière analogue à nos observations. Une telle régulation pourrait relever d’un mécanisme neuro-biologique. 3- Cinétique de mise en œuvre des deux voies : Il est généralement admis qu’un stresseur important déclenche une réaction assez univoque avec une mise en œuvre immédiate du système adrénergique suivie de l’activation secondaire de la voie corticotrope. Ce schéma général nous semble devoir être révisé, les deux voies répondant de façon indépendante selon des régulations certainement complexes qu’il reste à expliciter. Un exemple de saturation de la voie corticotrope avec une parfaite disponibilité de la voie catécholergique est présenté chez un tableauteur (conducteur de process). 4- Synthèse : Le stress biologique existe, les moyens de mesure sont accessibles : FC, PA , dosage du cortisol salivaire et sous-utilisés. Il apparaît que les conditions habituelles de travail sont susceptibles de provoquer des effets biologiques immédiats importants dont le médecin du travail devrait avoir connaissance. Il y a peut-être là une clé pour comprendre ou prévenir les effets délétères différés sur le système cardio-vasculaire bien établis depuis Karasek. 5- Recherche d’autres biomarqueurs :
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Outre le cortisol salivaire déjà presque devenu dosage de routine nous nous sommes penchés sur d’autres bio-marqueurs comme le sulfate de DHEA et d’autres situations professionnelles de souffrance psychique pouvant générer un syndrome dépressif. Il ressort de nos résultats que, sur l’ensemble d’un groupe de 43 personnes exposé à une situation de travail vécue comme harcèlement, comparé à un groupe témoin, SDHEA est multiplié par deux. Ceci met en relief une répercussion biologique de la souffrance psychologique au travail. La signification de l’élévation de DHEAS est très probablement représentative d’un état de stress (stimulation de l’axe HHA). SDHEA pourrait constituer un marqueur en relation avec le stress perçu, l’anxiété et la dépression. Compte tenu d’une variabilité inter-individuelle importante, SDHEA ne peut constituer un indicateur discriminant au niveau individuel, mais il pourrait être intéressant pour le suivi longitudinal d’un sujet. Le cortisol salivaire n’a pas permis de mettre en évidence de différence entre les 2 mêmes groupes. Sans doute à cause d’une grande variabilité de sa réponse : dans cette étude la variance du cortisol est 10 fois supérieure à celle de DHEAS. L’explication tient au fait que DHEAS a une ½ vie de l’ordre de 15h, (vs 45 min pour le cortisol) ce qui lui confère une grande inertie vis à vis des fluctuations d’ACTH.Conséquence pratique, un seul dosage sur la période diurne suffit pour avoir une estimation de son niveau (dosage réalisé à 17h). Du fait de cette cinétique, ce marqueur conviendrait plutôt à l’étude du stress chronique. Enfin quelle signification donner à cette observation? Nous sommes confrontés au même paradoxe qu’avec l’élévation adaptative du cortisol et de la fréquence cardiaque. L’administration thérapeutique de DHEA/DHEAS se traduit par une amélioration du bien-être (du ressenti). En situation de stress, comme dans ce contexte professionnel très caractérisé, DHEAS participerait-il alors à une réaction positive d’adaptation de l’organisme? 6- Retentissement sur la Santé « Globale » du travail stressant : Depuis les premiers travaux de Karasek, deux grandes études longitudinales récentes portant sur de grands effectifs (10000 personnes)démontrent les effets pathogènesdu stress professionnel. Comme ceux d’INTERHEART, les résultats de l’étude WHITEHALL II confirment le stress professionnel comme facteur de risque indépendant. Nous résumerons rapidement les conclusions de WHITEHAL II. Après un suivi longitudinal de 12 ans, cette étude démontre dans une population de « cols blancs »,non exposée à des stresseurs physiques, une relation dose-réponse positive entre l’accumulation de stress psycho-social d’origine professionnelle et la survenue de coronaropathies. Les sujets les plus jeunes sont les plus exposés. Le stress professionnel est aussi associé au syndrome métabolique, à 4 sur 5 de ses composants, aux comportements à risque tels que consommation de tabac, alcool, manque d’activité physique, faible consommation de fruits et légumes verts. Certains marqueurs biologiquesont pu être pris en compte: ainsi le stress professionnel durable est associé à une réduction de la variabilité cardiaque mesurée par ECG «suggérant une saturation du système sympathique et une diminution du para sympathique». Le pic matinal du cortisol n’a été étudié que dans les dernières années d’observation et ne se trouve pas corrélé au stress qui a pu être observé 12 années plus tôt. Cependant une réponse matinale augmentée en cortisol est constatée si mesurée en simultané. L’augmentationdu niveau de risque est importante avec une augmentation relative du risque (rapport de risque) comprise entre 1,41 et 1,52 pour un stress signalé une fois et 1,56 à 1,61 pour un stress signalé à deux reprises. En ajustant sur le syndrome métabolique ou les
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comportements à risque la réduction de ce rapport n’est que de 0,04 à 0,10 ce qui renforce encore l’importance du facteur stress professionnel comme facteur de risque indépendant. 7- Conclusions : Les conséquences biologiques du stress au travail sont pour certaines avérées, pour d’autres mesurables, beaucoup font encore l’objet de recherche. Leur signification pathologique à long terme, bien réelle, reste méconnue ou minimisée. Ces mécanismes biologiques d’adaptation nécessaire doivent-ils évoluer dans certaines limites ? Les limites acceptables à court terme au travail ne sont pas définies mais les premiers constats engagent à poursuivre les recherches en situation réelle pour mettre en relation contraintes et astreintes. Ceci permettrait peut-être de caractériser les contraintes aceptables. Ces interactions «contraintes professionnelles- vécu du travail- conséquences biologiques» démontrent combien la prise en compte systématique de la Santé mentale des salariés par les équipes de santé au travail est nécessaire. La réalité aujourd’hui indiscutable du risque psycho-social impose aux entreprises de s’engager sans plus attendre dans sa préventionde façon globale : observation, repérage, réduction des stresseurs, soutien.
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