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UNIVERSITE RENE DESCARTES
(PARIS 5)
Faculté de Médecine PARIS 5
ANNEE 2005 N°
THESE
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
DIPLOME D’ETAT
PAR
Mr BOUNAN Thibaud
Né le 16 mars 1977 à Choisy-le-roi (94)
Présentée et soutenue publiquement le 21 septembre 2005
TITRE : PRESENTATION DU RESEAU HTA-GWAD
Premier réseau de santé
sur l’hypertension artérielle en France
Président de thèse : Monsieur le Professeur Loïc CAPRON
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur André ATALLAH
cadre réservé à l’Administration cadre réservé à l’Administration
Paris le
Vu et permis d’imprimer
- 1 - REMERCIEMENTS
En premier lieu, je voudrais remercier ceux qui m’ont permis de réaliser ce
travail et de le présenter :
le docteur André ATALLAH, chef du service de cardiologie du Centre
Hospitalier de la Basse-Terre, promoteur et coordinateur du réseau HTA-Gwad,
qui m’a proposé ce sujet de thèse et a accepté de le diriger - en me confiant ses
documents, et en m’accordant chaleureusement de son temps ;
le professeur Loïc CAPRON, chef du département de médecine interne de
l’Hôpital Européen Georges Pompidou, qui me fait l’honneur et l’amitié de
présider le jury de cette thèse ;
le professeur Gilles GRATEAU, chef du service de médecine interne de
l’hôpital Tenon, un de mes premiers maîtres dans l’apprentissage de la médecine,
qui a accepté de participer à ce jury ;
le professeur Gilles CHATELLIER, du département ...
Voir
(PARIS 5)
Faculté de Médecine PARIS 5
ANNEE 2005 N°
THESE
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
DIPLOME D’ETAT
PAR
Mr BOUNAN Thibaud
Né le 16 mars 1977 à Choisy-le-roi (94)
Présentée et soutenue publiquement le 21 septembre 2005
TITRE : PRESENTATION DU RESEAU HTA-GWAD
Premier réseau de santé
sur l’hypertension artérielle en France
Président de thèse : Monsieur le Professeur Loïc CAPRON
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur André ATALLAH
cadre réservé à l’Administration cadre réservé à l’Administration
Paris le
Vu et permis d’imprimer
- 1 - REMERCIEMENTS
En premier lieu, je voudrais remercier ceux qui m’ont permis de réaliser ce
travail et de le présenter :
le docteur André ATALLAH, chef du service de cardiologie du Centre
Hospitalier de la Basse-Terre, promoteur et coordinateur du réseau HTA-Gwad,
qui m’a proposé ce sujet de thèse et a accepté de le diriger - en me confiant ses
documents, et en m’accordant chaleureusement de son temps ;
le professeur Loïc CAPRON, chef du département de médecine interne de
l’Hôpital Européen Georges Pompidou, qui me fait l’honneur et l’amitié de
présider le jury de cette thèse ;
le professeur Gilles GRATEAU, chef du service de médecine interne de
l’hôpital Tenon, un de mes premiers maîtres dans l’apprentissage de la médecine,
qui a accepté de participer à ce jury ;
le professeur Gilles CHATELLIER, du département ...
UNIVERSITE RENE DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS 5 ANNEE 2005 N° THESE pour le DOCTORAT EN MEDECINE DIPLOME DETAT PAR Mr BOUNAN Thibaud Né le 16 mars 1977 à Choisy-le-roi (94) Présentée et soutenue publiquement le 21 septembre 2005 TITRE : PRESENTATION DU RESEAU HTA-GWAD Premier réseau de santé sur lhypertension artérielle en France Président de thèse : Monsieur le Professeur Loïc CAPRON Directeur de thèse : Monsieur le Docteur André ATALLAH cadre réservé à lAdministration cadre réservé à lAdministration Paris le Vu et permis dimprimer
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REMERCIEMENTS
En premier lieu, je voudrais remercier ceux qui mont permis de réaliser ce travail et de le présenter : le docteur André ATALLAHchef du service de cardiologie du Centre, Hospitalier de la Basse-Terre, promoteur et coordinateur du réseau HTA-Gwad, qui ma proposé ce sujet de thèse et a accepté de le diriger - en me confiant ses documents, et en maccordant chaleureusement de son temps ; le professeur Loïc CAPRON, chef du département de médecine interne de lHôpital Européen Georges Pompidou, qui me fait lhonneur et lamitié de présider le jury de cette thèse ; le professeur Gilles GRATEAU, chef du service de médecine interne de lhôpital Tenon, un de mes premiers maîtres dans lapprentissage de la médecine, qui a accepté de participer à ce jury ; le professeur Gilles CHATELLIER, du département dinformatique médicale de lhôpital européen Georges Pompidou, pour sa précieuse contribution au jury ; mademoiselle Myriam ELUTHER, chargée de communication du réseau HTA-Gwad, pour sa disponibilité et sa gentillesse ; madame Séverine VANDAL, chargée de mission à la Caisse Générale de la Sécurité Sociale, pour sa compétence et ses éclaircissements ; madame Pâquerette LAFONTAINE, cadre de santé, consultante en évaluation des politiques, stratégies et pratiques, pour son approche critique ; monsieur Alexandre MIGNARDde lINSEE, pour ses documents ; ceux qui ont fait preuve dintérêt pour mon travail ; et ma femme Aurorepour son attention, et toute la disponibilité quelle ma offerte.
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Mais aussi, au terme de ma formation universitaire de médecine générale, jai plaisir à citer : mon père, Michel; je le remercie profondément de mavoir convaincu dapprendre ce métier de médecin ; de men avoir fait sentir la richesse inépuisable, et de men avoir montré lexemple ; monsieur Loïc Capronduquel jai eu la chance deffectuer, dans le service mon premier stage dexterne ; jy ai été initié à une médecine encore inconnue, générale, savante, rigoureuse, et pourtant accessible, dont lexercice stimulant a nourri mes journées alors assez creuses ; ma sur Raphaële, qui ma fraternellement aidé, de sa chambre à côté, à franchir les premières étapes un peu laborieuses des études, et ma constamment rassuré sur mes possibilités ; mes camarades dexternat, M. Novotny, C. Jung, C. Boucher, F. Carillo, R. Baumann, J. Malarewicz, J. Girard, B. Pitrat ; mes internes, J. Halfon, N. Silland, C. Codreanu, Floriana, P. Ou, N. Lerolle, N. Molko, Marc les différents médecinsqui mont montré, auprès des patients, lempathie et la réserve, la précision clinique, la rigueur, lesprit critique, lindépendance, le goût pour la révision des connaissances, le travail déquipe, le sens de lurgence et de lefficacité, et par tout cela, le dévouement ; je les remercie également pour lensemble de ce quils mont appris dans leurs disciplines propres : enseignantsmes chefs de clinique et : F. Lejoyeux, S. Dauchy, N. Berkane, B. Haettich-Pialoux, G. Grateau, M. Benchenoune, J. Gilquin, P. Matthieu, H. Grivois, S. Consoli, A. Rabbat, Ralph, B. Jacquot, X. Belenfant, Mr Houiller, J. Mayer, N. Barri, S. Uzan, P. Merviel, J. Priollet les médecins du Centre Hospitalier de la Basse-Terre jai réalisé la où majeure partie de mon résidanat ; ils ont été de précieux guides, toujours amicaux : E. Felicie-Dellan, M. Fondevila, C. Machuron, E. Pellegrini, E. Estrade-Chappelaz, M.-P. Adam, B. Hihi, N. Dargent, V. Rodne, S. Sainte-Foie, J. Desbordes, Alain et André Atallah, N. Moussinga, C. Hajjar, P. Lancelot, K. Benazza, S. Sid-El-Mrabet, G. Sibille, F. Boteko, J. Meyer, S. Pelczar, H. Sing, D. Colin, P.-Y. Hardy, F. Boulard, L. Ba, B. Giffo, L. Benoist, S. De Givry, les médecins du service des urgences de lhôpital Tenon: D. Meyniel, P. Bouvard, S. Dhauteville, E. Bernardini, E. Burgraff, S. Damelincourt, S. Candella, M. Fremont, E. Karoubi, M. Denis
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les médecins généralistes libéraux: L.-H. Sir, V. Sim, C. Bourgeois, P. Morin, M. Réveillaud, C.-H. Bourgeois, B. Francoz, B. Puydupin le personnel de la PMI de Basse-Terre, où jai notamment découvert des formes dintervention médico-sociale par les organismes dEtat, principalement en milieu précaire : F. Famelart, A. Lalande, M. Biagini, Y. Lerus, Mme Jean-Baptiste, les intervenants para-médicaux, infirmier(e)s, puéricultrices, aide-soignant(e)s, sage-femmes, kinésithérapeutes, orthophonistes, diététicien(ne)s, psychologues, neuropsychologues, assistantes sociales, pompiers, et ambulanciers, ainsi queles intervenants administratifsnotamment hospitaliers, pour le plaisir que jai pu avoir de travailler avec eux et pour mavoir fait sentir les limites de ma compétence strictement médicale en me rappelant concrètement que les soins forment un ensemble cohérent déléments très disparates, quil faut reconnaître et coordonner.
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ABREVIATIONS UTILISEES
ALD Affection de longue durée ANAES Agence nationale daccréditation et dévaluation en santé ANDEM Agence nationale de lévaluation médicale ARA 2 Antagoniste du récepteur de langiotensine 2 ARH Agence régionale dhospitalisation AVC Accident(s) vasculaire(s) cérébral(aux) CFHTA Comité français de lutte contre lHTA CGSS Caisse générale de sécurité sociale CH(S) Centre hospitalier (spécialisé) CHBT Centre hospitalier de la Basse-Terre CHU Centre hospitalo-universitaire CHR(U) Centre hospitalier régional (universitaire) CLASS [dispensaire départemental] CME Commission médicale détablissement CMU Couverture mutuelle universelle CNAM(TS) Caisse nationale de lassurance maladie (des travailleurs salariés) CNIL Commission nationale informatique et libertés CNR Coordination nationale des réseaux COGES Comité guadeloupéen déducation en santé CPAM Caisse primaire dassurance maladie CPS Carte professionnelle de santé CRP C reactive protein DASD Direction de laction de solidarité départementale DDASS Direction départementale des affaires sanitaires et sociales DGS Direction générale de la santé DH Direction hospitalière DIU Diplôme inter-universitaire DMP(I) Dossier médical partagé (informatisé) DOM Département doutre-mer DNDR Dotation nationale des réseaux DRASS Direction régionale des affaires sanitaires et sociales DRDR Dotation régionale des réseaux DSDS Direction de la santé et du développement social ECG Electrocardiogramme EPU Enseignement post-universitaire ESC Société européenne de cardiologie ESH Société européenne dhypertension artérielle
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FAQSV Fonds daide à la qualité des soins de ville FMC Formation médicale continue HDL High density lipoprotein HL Hôpital local HTA Hypertension artérielle HVG Hypertrophie ventriculaire gauche ICM Indice comparatif de mortalité IEC Inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine IMC Indice de masse corporelle INPES Institut national de prévention et déducation en santé INSEE Institut national de la statistique et des études économiques INSERM Institut national de la santé et de la recherche médicale IRCT Insuffisance rénale chronique terminale ISH Société internationale dhypertension JNC Joint national committee LDL Low density lipoprotein MAPA Mesure ambulatoire de pression artérielle OMS Organisation mondiale de la santé PA(S ou D) Pression artérielle (systolique ou diastolique) PIB Produit intérieur brut PMI Protection maternelle et infantile PRS Programme régional santé RMI Revenu minimum dinsertion SFHTA Société française dHTA SIDA Syndrome dimmunodéficience acquise SROSS Schéma régional dorganisation sanitaire et sociale URCAM Union régionale des caisses dassurance maladie URML Union régionale des médecins libéraux VIH Virus dimmunodéficience humaine
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« Au moment dêtre admis à exercer la médecine, je promets et je jure dêtre fidèle aux lois de lhonneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. » Début du Serment dHippocrate, réactualisé en 1996 (1).
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Introduction
Apparus dans les années 90 en France pour coordonner les soins donnés aux patients infectés par le virus dimmunodéficience humaine, les réseaux de santé se sont rapidement développés et étendus à la prise en charge de nombreuses autres pathologies, pour devenir un maillon aujourdhui reconnu et bien spécifique au sein de lorganisation sanitaire française. Dans chaque région, de nouveaux réseaux voient le jour, répondant aux besoins particuliers dune population donnée. En Guadeloupe, lhypertension artérielle (HTA) fait partie des priorités régionales de santé. Notre travail consiste à présenter le réseau de santé « HTA-Gwad », créé en 2001, et dont lobjectif est, selon les statuts de son association, de « contribuer à lamélioration de la prise en charge globale de lhypertension artérielle en Guadeloupe à travers une nécessaire graduation et continuité des soins ». Malgré la forte prévalence de lHTA dans les pays occidentaux, et notamment en France, et les nombreuses difficultés de sa bonne prise en charge (observance, hygiène, diététique), aucun réseau de ce type navait à notre connaissance encore été créé. Nous tenterons de définir la place quoccupent actuellement les réseaux dans lorganisation des soins en France, puis nous étudierons le problème que pose lhypertension artérielle dans larchipel guadeloupéen. Nous détaillerons ensuite lorganisation du réseau HTA-Gwad, expérience-pilote pour un meilleur contrôle de lHTA, qui reste une priorité de santé publique en France. Lorganisation des professionnels et des patients au sein dun réseau de santé est-elle finalement pertinente pour la prise en charge de lHTA ?
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I - LE PHENOMENE DES RESEAUX DE SANTE Le développement, pendant les vingt dernières années, de ce quon appelle aujourdhui les « réseaux de santé », sest effectué dans un cadre historique et géographique particulier. Malgré ses nombreuses qualités, le système de soins français est depuis plusieurs années une source dinsatisfactions pour ses gestionnaires et pour ses bénéficiaires, patients et médecins, auxquelles les réseaux de santé viennent apporter des éléments de réponse. Nous ne prétendons évidemment pas ici à lexhaustivité, notre but étant de donner une vue densemble des enjeux et des principaux textes de référence, à partir desquels le lecteur intéressé pourra retrouver par lui-même, sil le souhaite, les détails qui lui manquent. Si les sources bibliographiques importantes sont notées, un certain nombre de relevés, sur internet, dexpériences éparses alimentent notre propos, pour lesquelles nous navons pas cru nécessaire de restituer à chaque fois les origines multiples. 1 CONTEXTE HISTORIQUE Sans prétendre faire ici une analyse approfondie historique, sociologique et politico-économique de lenvironnement qui a favorisé lapparition et lextension de telles structures, nous voudrions tout de même rappeler quelques-unes de ses caractéristiques. A-DessoinscuratifsdéveloppésLes soins « curatifs » ont pour but laguérison maladie dunedéclarée On (Larousse). leur oppose les soins « préventifs », qui sattachent à devancer et empêcher lapparition des troubles, et les soins « palliatifs » qui recherchent le soulagement et laccompagnement des malades « incurables ». nUmdusointsroqieudolèeih Si ces soins dits curatifs ont connu un essor puissant au cours des derniers siècles, cela peut selon nous sexpliquer par lexigence générale dobjectivité de la science après la Renaissance, qui, sagissant de médecine, na pris en considération dans un premier temps que ce qui se voit, se palpe, sentend, se sent, et même parfois se goûte. Cette objectivation de la maladie, qui suppose donc évidemment quelle soitdéclaréetellement primordiale pour les anatomopathologistes du, était dix-neuvième siècle quelle était quasiment assimilée au soin. On connaît bien dans
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cette veine la plaisanterie classique de cette « opération qui sest très bien déroulée, bien que le malade nait pas survécu ». Laguérison, qui était tout de même le but des médecins, a parallèlement consisté à supprimer ces manifestations morbides, en accordant, selon la même logique, une prééminence aux manifestations objectives sur les symptômes. Les moyens pour y parvenir se sont développés, le meilleur étant pour tous le traitement « étiologique », cest-à-dire celui de sa « cause » - la (ou les) cause(s) dune maladie étant sa (ou une de ses) condition(s)sine qua non(2). Et « avec Pasteur, le corps social a adopté un schéma simple et précis de la maladie : des agents externes, figurés, identifiables (modèle : les bactéries), agressent un organisme sain, y provoquent des lésions se traduisant par des signes dont le regroupement permet de reconnaître la maladie » (3). Une conception commune sest ainsi répandue : le malade est une personne saine à laquelle vient sajouter une maladie ; un traitement soustrait la maladie et rend la personne saine. Cettevision dite « ontologique » de la maladie, que lon peut retrouver à différents moments de lhistoire de la médecine, sopposant à une vision globale -sur laquelle nous reviendrons ensuite - de lhomme malade, a le mérite dêtre simple, donc facilement compréhensible et fédératrice ; de valoriser le médecin et ses auxiliaires par limpact spectaculaire rapide de leurs interventions et à travers eux, la science moderne et toutes ses implications ; enfin de sintégrer parfaitement à lorganisation économique marchande contemporaine, conceptuellement (la maladie comme objet indésirable acquis par malchance) et concrètement (la maladie supposant un traitement spécifique bien identifié facilement monnayable). esetspTechniqusaicéétil Poursuivant ce même mouvement, forte notamment de ses succès en bactériologie avec la vaccination puis la découverte des antibiotiques vers le milieu du vingtième siècle, la science médicale moderne na pas cessé de se compliquer en multipliant les moyens dexploration et de modification du corps humain. Biologie, cytologie et pharmacologie, génétique et biologie moléculaire, enregistrements électriques, imagerie, réanimation, explorations fonctionnelles, fibroscopies et chirurgie, se sont développées à grande vitesse, créant de nouvelles spécialités médicales, et de nouvelles spécialités à lintérieur de chaque spécialité. Apparue au cours du dix-neuvième siècle, la spécialisation des études médicales, officialisée dans les années 1870, sest progressivement accentuée. Et le métier de médecin sest divisé en un nombre de plus en plus grand de disciplines très diverses, chacun sefforçant de connaître le mieux possible son domaine restreint. Dans chaque discipline, le recours à des techniques instrumentales (analyses biologiques, radiologie conventionnelle, imagerie par résonance magnétique, échographie, doppler, laser, électrocardiographie etc.) sest progressivement imposé pour le diagnostic et le traitement des maladies.
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Régulateurs ou exécutants de cette technique médicale, certains praticiens, se souvenant quils étaient encore de notables savants pendant la première moitié du vingtième siècle, regrettent parfois maintenant dêtre devenus de simples « prestataires de services », des dépanneurs. Certains aspects de la prise en charge -même strictement médicale - de nos patients nous échappent souvent, puisquil est devenu impossible davoir une connaissance scientifique exhaustive. . eLpmettalierlehospi Le 21 décembre 1941, une loi consacre lhôpital comme établissement sanitaire et social, mettant fin aux hospices qui avaient reçu pendant plusieurs siècles les pauvres, les vieillards, les vagabonds et les orphelins, et pose les bases de linstitution moderne ; en 1958, une réforme initiée par le professeur Robert Debré crée les centres hospitalo-universitaires et leur organisation hiérarchique. Lhôpital est déjà lelieu de la nécessaire concentration de moyens techniques et de personnel spécialisé le; il est « temple où les grands savants posséderaient tout ce dont le praticien est dépourvu : appareils, laboratoires et médicaments rares ou produits sanguins, non en vente dans les pharmacies. Là officient les spécialistes, les professeurs, les super-techniciens de la machine corporelle » (4). En 1955, Jean Estève et le Pr Denoix, deux initiateurs de la première forme dhospitalisation à domicile en France, notent déjà que le recours à lhospitalisation est de plus en plus fréquent, pour des raisons qui restent dactualité : « Le traitement dune maladie nécessite désormais lemploi dun armement technique de plus en plus complexe, servi par un personnel médical et infirmier hautement qualifié. (...) Lhôpital est déjà, et deviendra de plus en plus, un centre de diagnostic et de traitement perfectionné, doté de moyens techniques puissants, le recours à lhospitalisation étant le procédé le plus commode pour les utiliser. La médecine a un champ daction chaque jour plus étendu. (...) Des malades, considérés dans le passé comme incurables, peuvent être traités aujourdhui avec chance de succès. (...) Les maladies chroniques, en particulier, deviennent maintenant, au moins à certaines phases de leur évolution, justiciables, au même titre que les maladies « aiguës » dune concentration de moyens techniques de haute valeur que seul peut offrir un hôpital général. (...) La législation, en étendant à tous le bénéfice dune médecine de qualité, pousse inéluctablement à lhospitalisation. (...) Cette tendance à lhospitalisation a des conséquences fâcheuses : elle aggrave linsuffisance du nombre de lits dont dispose notre armement hospitalier, (...) elle creuse davantage le fossé regrettable qui sépare la médecine hospitalière et le praticien de ville, en retirant peu à peu à ce dernier sa clientèle sans rien lui apporter en échange (). » Et ils notent même : « A devenir de plus en plus scientifique, la médecine se déshumanise : on ne lutte plus pour le malade, mais contre la maladie ! et cet écueil est extrêmement inquiétant (...). » (5)
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