Année Universitaire
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Niveau: Elémentaire, GS, CP, CE1
Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes avril 2007 F. TIGOULET 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique 1 Sémiologie neurologique Dr F. Tigoulet 2 Motricité et réflexes 3 LA MOTRICITÉ • Trophicité musculaire • Force musculaire • Coordination • Tonus • Réflexes • Mouvements involontaires 4 Examen musculaire • Inspection • Percussion • Palpation • Recherche d'un déficit neurologique
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Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes avril 2007 F. TIGOULET 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique 1 Sémiologie neurologique Dr F. Tigoulet 2 Motricité et réflexes 3 LA MOTRICITÉ • Trophicité musculaire • Force musculaire • Coordination • Tonus • Réflexes • Mouvements involontaires 4 Examen musculaire • Inspection • Percussion • Palpation • Recherche d'un déficit neurologique
- mobilisation passive des segments de membres
- force musculaire
- atrophie fibres
- muscle
- exagérée par les mouvements volontaires du membre controlatéral
- étirements passifs des biceps
- secousses d'amplitude croissante
- secousses musculaires en éclair
FACULTE DE MEDECINE DE TOULOUSE RANGUEIL SEMIOLOGIE NEUROLOGIQUE DCEM 1 2009-2010 Pr Vincent Larrue Pr Fabrice Bonneville Pr Jacques Lagarrigue Pr Jean-Christophe Sol
SOMMAIRE
- Examen de la motricité 1-8 - Examen de l’attention 9 - Confusion mentale 10-11 - Sémiologie du coma 12-16 - Syndrome d’hypertension intracrânienne 17-21 - Syndrome méningé 22 - Examen du champ visuel 23-24 - Examen de l’oculomotricité 25-27 - Sémiologie du nerf vestibulaire 28 - Sémiologie du nerf trijumeau 29 Examen de la motricité faciale 30 -- Sémiologie des IX, X, XI et XII 31 - Sémiologie de la sensibilité 32-35 - Sémiologie de la douleur 36-43 - Syndrome myogène 44 - Syndrome neurogène 45-46 - Principaux syndromes topographiques des nerfs et des racines 47-50 - Syndrome pyramidal 51-52 - Caractéristiques résumées des syndromes moteurs 53 - Syndrome myasthénique 24 - Syndrome cérébelleux 55 - Syndrome parkinsonien 56 - Sémiologie des mouvements anormaux 57-58 - Crises d’épilepsie 59-61 - Apraxies 62 - Aphasie 63-64 - Syndrome de l’hémisphère mineur 65-66 - Examen de la mémoire 67 - Syndrome frontal 68 - Mini mental test 69-70 - Sémiologie neuroradiologique 71-82
EXAMEN DE LA MOTRICITE Professeur Vincent Larrue
Lexamen de la motricité étudie : - Le volume musculaire - Le tonus musculaire - La force musculaire - Les réflexes ostéo-tendineux - Les réflexes cutanés et muqueux - La coordination des mouvements - La marche et la station debout ETUDE DU VOLUME MUSCULAIRE Le volume des muscles est évalué à linspection. Latrophie est caractérisée par la perte de relief des masses musculaires. Précoce dans le syndrome myogène et dans le syndrome neurogène, tardive dans le syndrome pyramidal. Dans lapseudo-hypertrophie, le volume musculaire semble augmenté, mais les fibres musculaires sont remplacées par un tissu fibreux non fonctionnel. Sobserve dans certaines myopathies. ETUDE DU TONUS MUSCULAIRE Evaluez leballant articulaire, cest-à-dire lamplitude des mouvements distaux passifs lorsque lexaminateur imprime un mouvement alternatif à la partie proximale dun membre. Dansl’hypertonie, le ballant est réduit. Dansl’hypotonie, le ballant est augmenté.
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Lhypotonie sobserve dans le syndrome myogène, le syndrome neurogène, le syndrome cérébelleux et dans le syndrome pyramidal (pour celui-ci, seulement en cas datteinte aiguë à la phase initiale; au bout de quelques jours, lhypotonie est remplacée par une hypertonie spastique). Les manuvresd’étirement passif du coude, du poignet, du genou) permettent de (flexion/extension préciser les caractéristiques de lhypertonie :
- L’hypertonie spastique spasticité pyramidale est caractéristique du syndrome pyramidal. ou Elle estélastique(lorsque lexaminateur relâche son effort détirement, le segment de membre revient à la position initiale) et prédomine sur les muscles fléchisseurs des membres supérieurs et extenseurs des membres inférieurs.
- L’hypertonie plastiqueou rigidité extrapyramidale est caractéristique du syndrome parkinsonien : lorsque lexaminateur relâche son effort détirement, le segment du membre reste dans la même position. Elle saccompagne souvent dun phénomène deroue dentée: la résistance à létirement cède par à-coups.
ETUDE DE LA FORCE MUSCULAIRE On utilise deux méthodes. Laméthode globaleest adaptée à la mise en évidence dun déficit de la force musculaire par atteinte du faisceau pyramidal. Laméthode analytiquepeut être utilisée dans tous les cas. Elle est indispensable si lon suspecte un syndrome neurogène ou un syndrome myogène. Méthode globaleDemander au malade de tenir les 2 bras en extension, levés devant lui, paumes des mains face au plafond, pendant une dizaine de secondes. En cas datteinte pyramidale, le déficit prédomine sur les extenseurs et les supinateurs. On observe une pronation de lavant-bras et une flexion des doigts ; une flexion du poignet et du coude et une chute du bras apparaissent dans les atteintes plus sévères. Trois manuvres sont utilisables pour les membres inférieurs: en décubitus dorsal, maintien des 2 membres inférieurs levés, hanches et genoux fléchis à 90°; en décubitus dorsal, maintien dun membre
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inférieur levé, hanche fléchie à 45°, genou en extension; en décubitus ventral, maintien des genoux fléchis à 45°. Chacune de ces attitudes doit être maintenue une dizaine de secondes. En cas datteinte pyramidale, le déficit des membres inférieurs prédomine sur les fléchisseurs et le malade nest pas capable de garder ces positions. Méthode analytiqueElle permet une évaluation semi-quantitative. Le choix des muscles testés dépend des symptômes et de vos hypothèses diagnostiques. Ainsi, chez un malade qui présente une radiculalgie L5, vous examinerez tout particulièrement les muscles innervés par le sciatique ; si vous envisagez une polyneuropathie vous ferez une évaluation des muscles proximaux et distaux des quatre membres. Chaque mouvement est côté de 0 à 5 surl’échelle du MRC(Medical Research Council) : 0 - Pas de mouvement pas de contraction musculaire 1 - Contraction musculaire sans mouvement 2 - Mouvement incomplet contre pesanteur 3 - Garde la position contre pesanteur mais pas de résistance à un mouvement contraire imposé par lexaminateur 4 - Présence dun mouvement contre résistance, mais de force diminuée 5 -Force normale (par rapport au membre controlatéral, ou, en cas datteinte bilatérale, selon le jugement de lexaminateur) Latopographiedun déficit de la force musculaire donne des indications sur son origine: - extenseurs et supinateurs du membre supérieur et fléchisseurs du membre inférieur dans le syndrome pyramidal ; - muscles proximaux des ceintures scapulaire et pelvienne dans le syndrome myogène ; - territoire radiculaire ou tronculaire dans latteinte dune racine ou dun tronc nerveux; - déficit bilatéral symétrique et à prédominance distale dans les polyneuropathies - bilatéral, plus ou moins symétrique, distal et proximal dans les polyradiculonévrites. REFLEXES OSTEO-TENDINEUX
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On étudie de chaque côté les réflexes bicipital, stylo-radial, tricipital, ulno-pronateur, rotulien et achilléen (voir tableau). Labsence dun réflexe ostéo-tendineux (aréflexie) sa diminution ( ouhyporéflexie) évoquent avant tout un syndrome neurogène. On peut cependant les observer dans le syndrome pyramidal, à la phase initiale dune atteinte aiguë. Dans ce cas, hyporéflexie ou aréflexie laissent place à lhyperréflexie au bout de quelques jours. Un réflexe ostéo-tendineux peut aussi être absent en raison de rétractions musculo-tendineuses (myopathies très évoluées). Avant de conclure à labsence dun réflexe, utilisez des manuvres de renforcement (serrer les mâchoires pour les réflexes des membres supérieurs, tirer sur les 2 mains pour les réflexes des membres inférieurs). L’hyperréflexieest caractéristique du syndrome pyramidal. Les réflexes sont vifs, polycinétiques (réponses itératives après une seule percussion), diffusés (flexion des doigts lors de létude du stylo-radial ou du bicipital, adduction du membre inférieur controlatéral lorsque lon recherche le rotulien) et laire réflexogène est élargie (le réflexe est obtenu par percussion du périoste à distance de linsertion tendineuse : réflexe bicipital déclenché par la percussion de la tête humérale, réflexe rotulien obtenu par percussion du tibia). Le clonus de la cheville traduit le polycinétisme: le maintien de létirement du triceps sural (par une flexion passive de la cheville) entraîne une réponse réflexe en extension de la cheville itérative et inépuisable. Avant de conclure à une hyperéflexie, vérifiez que le membre étudié est parfaitement relâché. Certains sujets normaux ont des réflexes vifs et modérément diffusés, notamment aux membres supérieurs.
Réflexe normale Racine Réponse
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C5
C6
C7
C8
L3
S1
Flexion du coude
Flexion-supination du coude
Extension du coude
Pronation du coude
Extension du genou
Extension de la cheville
___________________________________________________________________________ Bicipital Stylo-radial Tricipital Ulno-pronateur Rotulien Achilléen REFLEXES CUTANES ET MUQUEUX Réflexe cutané plantaire La stimulation de la plante du pied par une pression légère, à laide dune pointe mousse remontant du talon vers la tête du Vème du I puiser provoque, chez le sujet normal, une flexion réflexe des métatarsien orteils. En cas de syndrome pyramidal, on observe une extension lente du gros orteil. Cest le signe de Babinski. Il peut être difficile de différencier un signe de Babinski du mouvement de retrait esquissé par un malade chatouilleux (recommencez létude du réflexe, demandez au malade de faire leffort de ne pas retirer le pied). Réflexes cutanés abdominauxLa stimulation de la peau de labdomen, de dehors en dedans, avec une pointe mousse entraîne normalement un mouvement de translation de lombilic vers le côté stimulé. Le réflexe cutané abdominal supérieur (stimulation au-dessous du rebord costal) correspond au métamère D6. Le réflexe cutané
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abdominal moyen (à hauteur de lombilic) correspond au métamère D9, le réflexe cutané abdominal inférieur (fosse iliaque) correspond au métamère D12. En cas de syndrome pyramidal, les réflexes cutanés abdominaux correspondant aux métamères situés au-dessous de la lésion sont abolis.Les réflexes cutanés abdominaux ne sont interprétables que sur une paroi abdominale tonique. Labsence de réflexes cutanés abdominaux sur une paroi distendue (obèses, opérés) na pas de valeur diagnostique. Réflexe vélo-palatinLa stimulation du voile du palais par une pression légère de haut en bas à laide dun abaisse-langue provoque normalement la contraction de lhémivoile stimulé. Le réflexe vélo-palatin disparaît dans trois circonstances : lésion du IXèmeou du Xèmenerf crânien ipsilatéral, lésion du faisceau pyramidal au-dessus du noyau moteur du IX et du X (qui se trouve dans le bulbe). EXECUTION ET COORDINATION DES MOUVEMENTS La dysmétrie, caractéristique du syndrome cérébelleux, est recherchée par lépreuve doigt-nez et par lépreuve talon-genou-cheville. Au départ del’épreuve doigt-nez, le malade tient le membre supérieur étendu en abduction. On lui demande de toucher rapidement le bout de son nez avec lextrémité de lindex. Pourl’épreuve talon-genou-cheville, le malade est placé en décubitus dorsal. On lui demande de porter un talon sur le genou controlatéral, de descendre jusquà la cheville en suivant la crête du tibia et de remonter. On parle de dysmétrie lorsque lindex ou le talon présentent des oscillations autour de la trajectoire idéale à lapproche de la cible (le nez ou le genou et la crête du tibia). Avant de conclure à une dysmétrie, vérifiez labsence de déficit de la force musculaire. La bradykinésie et lakinésie sont caractéristiques du syndrome parkinsonien. Lakinésie est la lenteur dinitiation du mouvement. La bradykinésie est la lenteur de son exécution. Elles sont souvent évidentes dès lobservation du malade dans ses activités naturelles (mimique et marche). Elles sont confirmées par des épreuves qui impliquent la gestes alternatifsréalisation de(opposition pouce-doigts, flexion-extension des doigts, écriture). ETUDE DE LA MARCHE ET DE LA STATION DEBOUT
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