Université Panthéon Sorbonne Paris Master Professionnel
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Niveau: Supérieur, Master, Bac+5
Université Panthéon Sorbonne – Paris 1 Master 2 Professionnel Coopération Internationale, Action Humanitaire et Politiques de Développement (CIAHPD) La Fistule, une affection ignorée au cœur des rapports sociaux de sexe. Frédéric ULLMANN Sous la direction de Yves VILTARD 2008 - 2009 1
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- mémoire
Université Panthéon Sorbonne – Paris 1 Master 2 Professionnel Coopération Internationale, Action Humanitaire et Politiques de Développement (CIAHPD) La Fistule, une affection ignorée au cœur des rapports sociaux de sexe. Frédéric ULLMANN Sous la direction de Yves VILTARD 2008 - 2009 1
- ong organisation
- rdc république
- fistules
- développement
- sfvs synergie des femmes pour les victimes de violences sexuelles
- national de santé de la reproduction
- organisation mondiale de la santé
- femmes souffrant de fistules traumatiques en rdc
Université Panthéon Sorbonne – Paris 1 Master 2 Professionnel Coopération Internationale, Action Humanitaire et Politiques de Développement (CIAHPD)
La Fistule, une affection ignorée au cœur des
rapports sociaux de sexe.
Frédéric ULLMANN
Sous la direction de Yves VILTARD
2008 - 2009
1
« L'Université Paris I n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les mémoires. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leur auteurs »
REMERCIEMENTS :
A Yves Viltard et à tous les enseignants du Master II CIAHPD pour cette année enrichissante et productive. A ma mère, mon père, ma sœur, mon frère et leurs familles. A mes camarades MSF et ex, et particulièrement Marie Laure Le Coconnier, Emilie Biaré, Caroline Fauvel, Karin Petitdemange Vincent Kaufmann, Nicolas Veilleux Otto Ziwsa, Alain Fredaigue, Nicolas Beaudouin, Gillian Slinger. A Mélodie Breton et Guillaume Dervaux. A Phil Curty mon viel ami. Merci enfin à mon fils Thomas à qui je dédie ce mémoire.
2
LISTE DES SIGLES
RESUME
INTRODUCTION
TABLE DES MATIERES.
p. 5
p. 6
p. 8
CHAPITRE I: La fistule obstétricale, catalyseur et amplificateur du faible statut socio-économique des femmes et des discriminations de genre en Afrique subSaharienne. p. 17
1 – Pauvreté, analphabétisme et accès à l'éducation à l'arrière plan de l'occurrence de la FO. 2 – Mariages et grossesses précoces. 3 – Accouchements traditionnels, et difficultés d'accès aux soins. 4 – Le rôle des mutilations génitales féminines (MGF). 5 – Stigmatisation et marginalisation des femmes ayant une fistule.
p. 18 p. 21 p. 24 p. 29 p. 31
CHAPITRE II :et viol de guerre : la place des femmes dans les traumatique Fistule stratégies de conflit, l'exemple de l'est de la République Démocratique du Congo. p. 35
1 – Fistule traumatique et viol en situation de conflit : l'absence de prise de conscience des Organisations Internationales et des ONG.p. 36 2 – Bref historique du conflit à l'est de la RDC.p. 44 3 – Viol systématique à l'est de la RDC.p. 45 4 – Le statut des femmes en RDC.p. 47 5 – Soins médicaux et support psychologiques apportés aux femmes souffrant de fistules traumatiques en RDC.p. 50
CHAPITRE III :Les actions de terrain : les ONG, l'hôpital des fistules d'Addis Abeba et la Campagne de l'UNFPA pour éliminer les fistules obstétricales. p. 54
1 Les actions de terrain des ONG.p. 55 – 2 – L'hôpital de la fistule d'Addis Abeba en Éthiopie, une action latérale sur le long terme.p. 56 3 – La Campagne de l'UNFPA pour éliminer les fistules, intégration du genre dans le processus ou projet gender blind.p. 58
CONCLUSION
3
p. 64
BIBLIOGRAPHIE ET SOURCES INTERNET :
1 – Ouvrages, articles et rapports. 2 – Sources internet.
ANNEXES :
Annexe I: Documentaire (trailer) : « A walk to beautiful » M.O SMITH. Durée 9mn 28s. Lecture : Quick Time Player. Synopsis : « A walk to beautiful »
p. 67
p. 68 p. 73
p. 74
p. 75 p. 76
Annexe IIMSF : Programme fistules en RDC » C. FERNANDES. Durée 11mn.: Documentaire : « Lecture : DVD.p. 78
Annexe III: Conférence de Beijing (1995) : Objectifs Stratégiques.
Annexe IV:Liste desObjectifs du Millénaire pour le Développement (2000).
p. 79
p. 82
Annexe V United Nations Security Council Open Debate on Security Council Resolution 1325. : Women, Peace and Security. Responding to the Needs of Victims of Gender-Based Violence, Statement by Thoraya Ahmed Obaid UNFPA Executive Director.p. 84
Annexe VI: Carte des pays participant à la Campagne UNFPA pour éliminer les fistules.
p. 89
Annexe VII: PNSR de RDC et UNFPA,Rapport sur l'estimation de l'ampleur et des besoins sur les fistules urogénitales en RDC,Kinshasa, 2005.p. 91
4
LISTE DES SIGLES
AI Amnesty international. AMDD Averting Maternal Death and Disability. CEDAW Convention sur l’Élimination de toutes les Formes de Discrimination à l'Égard des Femmes. CIAHPD Coopération Internationale, Action Humanitaire et Politiques de Développement. CIPD Conférence Internationale pour le développement. CRA Chargé de Recrutement Actif. DOCS Doctors on Call for Service. ECHO Service d'Aide Humanitaire de la Commission Européenne. FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique. EFA Education For All. FFP Fédération de Femmes Protestante. FO Fistule Obstétricale. HCR Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés. HRW Human Rights Watch. IRC International Rescue Committee. IST Infections Sexuellement Transmissibles. MDM Médecins Du Monde. MGF Mutilation Génitale Féminine. MSF Médecins Sans Frontières. OI Organisation Internationale. OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement. OMS Organisation Mondiale de la Santé. ONG Organisation Non Gouvernementale. ONU Organisation des Nations Unies. PED Pays En Développement. PNUD Programme de Nations Unies pour le Développement. PNSR Programme National de Santé de la Reproduction. RDC République Démocratique du Congo. RHCR Reproductive Health Response in Conflict Consortium. UNESCO Organisation des Nations Unies pour l'Éducation, la Science et la Culture. SFVS Synergie des Femmes pour les Victimes de Violences Sexuelles. UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population. UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'Enfance.
5
RESUME.
La fistule obstétrique touche deux millions de femmes, malgré ses impacts dévastateurs
c'est une des affections les plus négligées de la santé maternelle dans les pays en
développement. La fistule obstétrique est causée par un accouchement prolongé et entravé
créant un orifice entre la vessie et/ou le rectum qui provoque une incontinence urinaire et/ou
fécale totale. L'odeur permanente provoque la stigmatisation et l'exclusion de ces femmes. La
fistule traumatique est la conséquence de violences sexuelles, spécialement dans des pays en
conflit ou post-conflit. Elle est la résultante d'un traumatisme gynécologique découlant d'un viol
accompagné de l'introduction forcée d'objets dans le vagin des femmes. Ces deux affections
affectent en priorité des femmes vivant en zones rurales éloignées où les soins de santé sont
déficients. Il existe de multiples facteurs associés à l'occurrence des fistules, incluant la
malnutrition, le manque d'accès aux soins obstétriques d'urgence, les traditions, l'inégalité des
sexes, le statut inférieur des femmes, le faible pouvoir de décision, la pauvreté, l'illettrisme,
basés sur les discriminations de genre.
Mots-clefs :Fistule obstétrique, fistule traumatique, discrimination de genre, stigmatisation,
pauvreté, analphabétisme, tradition, conflit, viol.
Obstetric fistula that affects two millions women through the world is a widely
neglected component of maternal health in the developing world, despite its devastating impact.
Obstetric fistula develops during prolonged and obstructed labour which results in an opening
between the bladder and/or the rectum and the vagina, resulting in urinary and/or faecal
incontinence. The continuous smell keeps many affected women stigmatised and excluded.
Traumatic fistula is caused by sexual violence, in conflict and post-conflict settings. It is a result
of direct gynaecologic trauma, caused by rape, including forced insertion of objects into a
woman’s vagina. Both of those infections affect primarly poor rural women living in remote
areas where the health services are scarce. There are multiple factors associated with fistulas,
these include malnutrition, lack of access to emergency obstetric care,.cultural beliefs, sex
inequality, low status of women, limited decision making power, poverty, illiteracy, based on
gender discrimination.
Key-words :Obstetric fistula, traumatic fistula, gender discrimination, stigmatization, poverty,
illetiracy, cultural belief, conflict, rape.
6
“Le soleil ne doit pas se lever ou se coucher deux fois sur une femme en train d’accoucher”
Proverbe africain
7
INTRODUCTION
8
En 2005 sur les 529 000 cas de décès d'une jeune fille ou d'une femme durant un
accouchement, 99% se sont produits dans des Pays En Développement (PED), dont 48% chez
des femmes africaines, alors que seuls 17% des naissances ont lieu sur le continent africain qui
ne constitue que 12% de la population mondiale. La mortalité néonatale, souvent liée aux
conditions de suivi et de prise en charge de la grossesse et de l'accouchement, est de 45 décès
néonatals pour 1000 naissances vivantes, il est de 5 pour 1000 dans les pays industrialisés1.
Chaque minute une femme meurt enceinte ou au moment de la délivrance et pour
chaque femme qui décède, de 20 à 30 autres vont survivre avec des caractères invalidants
graves et conserver des séquelles et des handicaps liés à leur accouchement. Ainsi
l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'en plus des 529 000 cas de décès annuel
durant un accouchement 10 à 15 millions de femmes vont développer des infirmités
conséquentes à leurs grossesses ou aux accouchements. Parmi elles plus de deux millions de
femmes, principalement en Afrique sub-Saharienne et en Asie du Sud-Est vont vivre avec des
fistules obstétricales (FO) non traitées2 « comme, désignées par l'OMSthe single most
dramatic aftermath of neglected childbirth»3.
Une synthèse de 2250 études publiée sur la mortalité maternelle, a démontré que les
recherches sur le travail obstrué étaient insuffisantes au vu des risques que cette complication
représente pour la santé maternelle. De plus, les recherches concernant les déterminants
culturels, économiques et politiques de la mortalité maternelle dans les PED sont limitées. Ce
rapport souligne ainsi la nécessité de mieux envisager les principaux facteurs de risques sous-
jacents en matière de mortalité et morbidité maternelles, y compris la fistule obstétricale (FO)
tels que, notamment, le statut inférieur des jeunes filles et des femmes, et leur manque
d'autonomie décisionnaire4.
La fistule obstétricale est une lésion du tissu pelvien causée par un accouchement
prolongé et entravé. Il s'agit littéralement d'un orifice entre le vagin et la vessie et/ou le rectum
qui provoque une incontinence urinaire et/ou fécale totale. Chez les femmes atteintes d'une
fistule, l'odeur d'urine ou d'excrément est permanente et constitue une source d'humiliation. Les
1
2 3
4
OMS, Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), United Nations Population Fund (UNFPA),Maternal mortality,2000. UNFPA,Campaign to end fistula: fpunw.wwfig/ora.ni:aluts.mth.xed:p//htt OMS, Theand Treatment of Obstetric Fistulae:a Report of a Technical Working Group Prevention , Geneva, 1989. D.GIL-GONZALES, M.CARRASCO-PORTOFINO, M.T RUIZ,« Les manques de connaissance dans la littérature scientifique sur la mortalité maternelle : une revue Systématique »,Bulletin de l'Organisation Mondiale de la Santé, vol 87, n° 1, 2006, pp. 903-906.
9
conséquences médicales d'une part, stérilité, rétrécissement vaginal, aménorrhée, infections
multiples, ulcérations génitales, problèmes dermatologiques dus aux écoulements d'urines et/ou
de matières fécales, « Pieds tombants », (paralysie des membres inférieurs résultant des
dommages causés aux nerfs par les efforts produits durant des accouchements longs) et
psychosociales d'autre part qui affectent les femmes, sont tragiques et les poussent en marge de
leur famille et de leur communauté.
« J'ai enduré 5 jours de contractions douloureuses. Lorsque l'on m'a enfin transportée à
l'hôpital, le fœtus était mort. Au bout de 3 semaines, j'ai commencé à sentir des écoulements
vaginaux constants et malodorants cela fait 10 ans que je suis dans cet état ». Une jeune femme
de 26 ans Guinée Equatoriale5.
Dés le onzième siècle, la relation entre la FO et les accouchements de caractère
dystociques fut établi par le médecin Perse Avicenne qui détermina le rapport entre le jeune âge
des parturientes et l'incontinence urinaire ou fécale6. Cette affection qui fut un phénomène
commun dans les pays occidentaux, disparut totalement au début du vingtième siècle (le dernier
hôpital traitant les fistules aux États-Unis ferma ses portes en 1865) grâce à la mise en place de
systèmes de suivi prénatals efficaces et le recours à la césarienne dans les cas d'accouchements
difficiles.
La fistule obstétricale est un défi de santé publique mondiale, bien qu'il soit difficile
d'obtenir un décompte exact étant donné le manque de données et de statistiques précises, et le
fait que la FO affecte principalement les femmes habitant les régions les plus reculées, selon
l'OMS, en Afrique uniquement, entre 50.000 et 130.000 nouveaux cas apparaissent chaque
année. Cependant de nombreux chercheurs considèrent ces chiffres comme largement sous
évalués, principalement parce que de nombreuses femmes fistuleuses ne recherchent pas ou
restent dans l'ignorance des possibilités de réparations chirurgicales. Dans les communautés
mêmes, les causes et les traitements de la FO ne sont pas bien connus, en raison notamment de
sa nature cachée et du voile complexe de perceptions erronées qui enveloppent cette affection.
5
6
Family Care International, UNFPA,Témoignage vivant, la fistule obstétricale et les inégalités en santé maternelle,2007, p. 6. R.ZACHRIAN, « a History of Obstetric Vesicovaginal Fistula »,Australian and New Zealand Journal of Surgery: 70 : pp. 851-854 2000.
10
« Je me trouvais dans le district de Rakai pour faire un exposé à des villageois sur l'éducation
sanitaire et je voulais faire part à mon auditoire de la venue prochaine d'un chirurgien
spécialiste de la fistule. Je me suis dit qu'il fallait toucher un mot de la fistule, car je ne savais
pas exactement comment cela se disait dans la langue vernaculaire. J'en étais arrivé à mi-
chemin de mon explication, lorsqu'un homme leva la main et dit : « Mais cela n'arrive-t-il pas
toujours en cas d'accouchement ? ». Et je compris en un éclair que je me trouvais dans une
communauté où pratiquement chaque femme avait une fistule ». Un prestataire de soins de
santé en Ouganda7.
Le nombre de prises en charge chirurgicale est d'un maximum de 7800 par an.
L'opération dont le coût est important, (environ 400 dollars) est efficace dans 80 à 90 % des
cas8.
Les FO se produisent chez les femmes vivant dans des cultures traditionnelles où le
statut et la confiance en soi des femmes dépendent presque entièrement du mariage et de la
procréation. La pauvreté est la cause fondamentale de la fistule. Elle touche ordinairement les
membres les plus marginalisés de la société, filles pauvres, analphabètes, vivant dans des zones
reculées avec un accès limité aux soins de santé.
Les traditions favorisant les mutilations génitales féminines (MGF), les mariages et
grossesses précoces, les accouchements seules ou avec l'assistance d'une accoucheuse
traditionnelle peu formée, l'éloignement des structures médicales et la coutume qui veut que le
recours à la médecine pour un tel événement n'est pas souhaitable, contribuent à la persistance
du problème des FO.
Ces femmes qui dans la majorité des cas ont perdu leur enfant à la naissance se sentent
fautives, et sont rejetées par leurs maris et familles, les accouchements difficiles étant souvent
associés à l'infidélité ou la sorcellerie. Stigmatisées elles ne peuvent ni travailler, ni participer
aux activités de la communauté. La FO est une question inextricablement attachée à la condition
inférieure réservée aux femmes et aux jeunes filles et à la construction sociale d'identité sexuée.
7
8
UNFPA,Deuxième réunion du groupe de travail pour la prévention et le traitement de la fistule obstétricale,Addis Abeba, p. 9, 2002. Women Dignity Project & Engender Health. Risk and Resilience,Obstetric Fistula in Tanzania. An Overview of Findings and Recommendations from the Study.Tanzania 2006.
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