PCEM Module de Base Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration
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2006
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Niveau: Supérieur
PCEM 2 - Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration 67 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes en partenariat avec les Editions SAURAMPS Médical - Montpellier Novembre 2006 Antonia Pérez-Martin, Iris Schuster, Michel Dauzat Exploration de l'Equilibration OBJECTIFS - Connaître les bases anatomiques et physiologiques de la fonction d'équilibration (disposition anatomique du vestibule, contribution de la vision, de la somesthésie, de la statesthésie et de la kinesthésie) au maintien de la posture et de l'équilibre). - Savoir reconnaître et analyser un nystagmus (spontané, optocinétique, vestibulaire), et le situer dans un examen clinique de la fonction d'équilibration. - Connaître les principes généraux des techniques d'exploration fonctionnelle vestibulaire et de nystagmographie (épreuve rotatoire, épreuve calorique). - Savoir en analyser les résultats et reconnaître les principales anomalies. Plan de cours I. Physiologie ......................................................................................................................68 I-1. Le vestibule............................................................................................................................... 68 I-1-1. Anatomie............................................................................................................................ 68 I-1-2. Fonction ............................................................................................................................. 69 I-2. Le nystagmus ........................................................................................................................... 71 II. L'examen clinique vestibulaire......................................................................................71 II-1. Recherche d'une déviation oculaire spontanée, (nystagmus) :......................................... 71 II-1-1. Recherche d'une déviation segmentaire : ........................................................................ 72 II-1-2. Recherche d'une déviation axiale :................................................................................... 72 III.
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PCEM 2 - Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration 67 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes en partenariat avec les Editions SAURAMPS Médical - Montpellier Novembre 2006 Antonia Pérez-Martin, Iris Schuster, Michel Dauzat Exploration de l'Equilibration OBJECTIFS - Connaître les bases anatomiques et physiologiques de la fonction d'équilibration (disposition anatomique du vestibule, contribution de la vision, de la somesthésie, de la statesthésie et de la kinesthésie) au maintien de la posture et de l'équilibre). - Savoir reconnaître et analyser un nystagmus (spontané, optocinétique, vestibulaire), et le situer dans un examen clinique de la fonction d'équilibration. - Connaître les principes généraux des techniques d'exploration fonctionnelle vestibulaire et de nystagmographie (épreuve rotatoire, épreuve calorique). - Savoir en analyser les résultats et reconnaître les principales anomalies. Plan de cours I. Physiologie ......................................................................................................................68 I-1. Le vestibule............................................................................................................................... 68 I-1-1. Anatomie............................................................................................................................ 68 I-1-2. Fonction ............................................................................................................................. 69 I-2. Le nystagmus ........................................................................................................................... 71 II. L'examen clinique vestibulaire......................................................................................71 II-1. Recherche d'une déviation oculaire spontanée, (nystagmus) :......................................... 71 II-1-1. Recherche d'une déviation segmentaire : ........................................................................ 72 II-1-2. Recherche d'une déviation axiale :................................................................................... 72 III.
- origine de troubles
- cellules nerveuses
- installation du sujet
- médical - montpellier
- sensibilité
- déplacements éventuels du liquide endolymphatique
- noyaux vestibulaires
- faculté de médecine montpellier-nîmes en partenariat avec les editions sauramps
PCEM 2 - Module de Base 6 67 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration Exploration de l’Equilibration OBJECTIFS -Connaître les bases anatomiques et physiologiques de la fonction d’équilibration (disposition anatomique du vestibule, contribution de la vision, de la somesthésie, de la statesthésie et de la kinesthésie) au maintien de la posture et de l’équilibre). -Savoir reconnaître et analyser un nystagmus (spontané, optocinétique, vestibulaire), et le situer dans un examen clinique de la fonction d’équilibration. -Connaître les principes généraux des techniques d’exploration fonctionnelle vestibulaire et de nystagmographie (épreuve rotatoire, épreuve calorique). -Savoir en analyser les résultats et reconnaître les principales anomalies. Plan de cours I. Physiologie ......................................................................................................................68 I-1. Le vestibule............................................................................................................................... 68 I-1-1.Anatomie............................................................................................................................68 I-1-2. Fonction ............................................................................................................................. 69 I-2. Le nystagmus ........................................................................................................................... 71 II. L’examen clinique vestibulaire......................................................................................71 II-1. Recherche d’une déviation oculaire spontanée, (nystagmus) :......................................... 71 II-1-1. Recherche d’une déviation segmentaire : ........................................................................ 72 II-1-2. Recherche d’une déviation axiale :................................................................................... 72 III. La Vestibulométrie ........................................................................................................73 III-1. Principe de l’électronystagmographie. ................................................................................ 73 III-2. Réalisation pratique ............................................................................................................... 73 III-2-1. Mise en place des électrodes (fig .5) : ............................................................................. 73 III-2-2. Etalonnage de l’appareil : ................................................................................................ 74 III-3. Enregistrement du nystagmus optocinétique..................................................................... 74 III-3-1. Le tambour de Barany : ................................................................................................... 75 III-3-2. Provocation du nystagmus optocinétique : ...................................................................... 75 III-3-3. Etude du phénomène : .................................................................................................... 75 III-4. L’épreuve rotatoire pendulaire ............................................................................................. 76 III-4-1. Installation du sujet : ........................................................................................................ 76 III-4-2. Enregistrement de l’épreuve : .......................................................................................... 76 III-5. Les épreuves caloriques vestibulaires ................................................................................ 77 III-5-1. Les faits sont les suivants : .............................................................................................. 77 III-5-2. Le mécanisme.................................................................................................................. 77 III-5-3. Conditions de réalisation : ............................................................................................... 77 III-5-4. Réalisation pratique : ....................................................................................................... 78 III-5-5. Protocole de l’épreuve : ................................................................................................... 78 III-6. Bases de l’interprétation. ...................................................................................................... 79 III-6-1. L’épreuve pendulaire rotatoire : ....................................................................................... 79 III-6-2. Les épreuves caloriques : ................................................................................................ 80 IV- Compte-rendu ...............................................................................................................82 IV.1. Etalonnage et Nystagmus optocinétique ............................................................................ 82 IV.2. Epreuve rotatoire pendulaire ................................................................................................ 82 IV.3 Epreuves caloriques vestibulaires........................................................................................ 83
PCE M 2 - Module de Base 6 68 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration I. Physiologie La fonction d’équilibration nécessite trois sources d’informations : Vestibulaires (sensibilité à la position de la tête dans l’espace et aux accélérations) Visuelles (la vue fournit des repères visuels, notamment la position de l’horizon) Proprioceptives (sensibilité renseignant sur la position des différents segments de membres par rapport au tronc, et sur les points d’appui du corps sur le sol) Le vestibule est donc l’organe sensoriel spécifique, mais non exclusif, de la fonction d’équilibration. L’équilibre résulte de l’intégration de ces trois sources d’information. Une discordance entre ces informations est à l’origine de troubles, se manifestant souvent par des nausées (par exemple, si un sujet « joue » à tourner sur lui-même pendant quelques secondes, l’énergie cinétique du liquide endolymphatique entretient son mouvement dans les conduits semi-circulaires pendant quelques secondes après l’arrêt, donnant une sensation « vestibulaire » de mouvement en contradiction avec les informations visuelles et proprioceptives, qui indiquent l’immobilité : le conflit sensoriel qui en résulte est généralement désagréable). I-1. Le vestibule Le vestibule (partie du labyrinthe membraneux, qui comporte aussi la cochlée) est un organe sensoriel proprioceptif, céphalique, pair, sensible : à la position de la tête dans l’espace (sensibilité statique ou statesthésie ), et à ses mouvements (sensibilité cinétique ou kinesthésie ). Il se trouve logé profondément dans l’épaisseur du rocher (pyramide pétreuse de l’os temporal). Sa sensibilité à l’action de la gravité (position de la tête dans l’espace) repose sur le système otolithique : c’est la statesthésie. Sa sensibilité aux mouvements (accélérations angulaires) dépend des conduits semi-circulaires, dont la disposition permet de tester les trois dimensions de l’espace : c’est la kinesthésie ou gyresthésie. I-1-1. Anatomie Le vestibule, situé en arrière de la cochlée, au sein de la partie pétreuse de l’os temporal, est formé d’une cavité de forme oblongue, l’utricule , communiquant avec une cavité de forme arrondie, le saccule , par le conduit utriculo-sacculaire. Ces deux cavités à paroi conjonctive sont revêtues sur leur face interne par un épithélium. Sur l’utricule, s’insèrent trois conduits membraneux de forme tubulaire, les conduits semi-circulaires , respectivement antérieur (ou ventral), postérieur (ou dorsal), et latéral. Le conduit semi-circulaire antérieur, placé dans un plan vertical, présente avec le plan sagittal un angle ouvert en avant de 45°. Le conduit semi-circulaire postérieur, placé aussi dans un plan vertical, présente avec le précédent un angle de 90° qui le place à 45° du plan sagittal selon un angle ouvert en arrière. Le conduit semi-circulaire latéral (ou horizontal) est placé dans un plan relevé de 30° en avant par rapport au plan horizontal. Il est le plus proche du conduit auditif externe. Ces trois conduits comportent, au niveau de l’une de leurs branches, un renflement ou ampoule . Le renflement ampullaire est situé sur la branche antérieure du conduit antérieur et du conduit latéral, sur la branche inférieure du conduit postérieur. La branche postérieure du conduit antérieur et la branche supérieure du conduit postérieur s’unissent pour former une branche commune. Chaque extrémité des 3 conduits est insérée sur l’utricule. Le conduit utriculo-sacculaire se poursuit par le conduit endolymphatique qui se termine par un sac endolymphatique situé sous la dure-mère recouvrant la partie pétreuse de l’os temporal. Le ductus reuniens unit le saccule au conduit cochléaire.
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I-1-2. Fonction Utricule et saccule comportent chacun un tapis de cellules sensorielles ciliées (la macule utriculaire, en position horizontale, et la macule sacculaire, en position verticale). Des cellules ciliées se trouvent aussi au niveau des ampoules des conduits semi-circulaires, leurs cils apicaux baignant dans le liquide endolymphatique qui emplit la lumière. Dans l’utricule et le saccule, de petites concrétions calciques, les otholithes , reposent, en fonction de la force gravitationnelle, sur la paroi et exercent donc une force sur les cils apicaux des cellules sensorielles. Cette force et son orientation sont fonction de la position de la tête du sujet dans l’espace, et sont ainsi à l’origine de la sensibilité à la position statique, ou statesthésie . Dans les ampoules des conduits semi-circulaires, les cils apicaux des cellules sensorielles sont déformés par les déplacements éventuels du liquide endolymphatique. Lors des mouvements de la tête, l’inertie de ce liquide provoque ainsi une déformation des cils. Les variations de perméabilité des canaux ioniques membranaires consécutives à la déformation des cils apicaux sont à l’origine de messages nerveux, produits en réponse aux accélérations : les canaux semi-circulaires sont donc à l’origine de la sensibilité dynamique ou kinesthésie . La disposition des canaux semi-circulaires permet d’interroger les trois directions de l’espace. Les canaux semi-circulaires droits et gauches étant symétriques, leur réponse aux accélérations est inverse, ce qui permet la détection non seulement de la direction, mais aussi du sens, des accélérations.
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Figure 1 – Schéma du Labyrinthe Membraneux droit (d’après Kamina)
" Les cellules sensorielles de l’appareil vestibulaire comportent des synapses avec des cellules nerveuses dont les corps cellulaires sont rassemblés au niveau du ganglion vestibulaire , et dont les axones forment le nerf vestibulaire, qui rejoint, dans le conduit auditif interne, le nerf auditif pour constituer le nerf VIII, vestibulo-cochléaire. Celui-ci rejoint le tronc cérébral au niveau de l’angle ponto-cérébelleux, et aboutit aux noyaux vestibulaires (supérieur, latéral, médian, et inférieur), à partir desquels sont établies de nombreuses connections : - vers les motoneurones de la moelle, par le faisceau vestibulo-spinal - vers les noyaux oculo-moteurs, par le faisceau longitudinal médian - vers le cervelet - vers les noyaux vestibulaires controlatéraux - vers la formation réticulée du bulbe (noyau réticulo-spinal) - vers le gyrus post central --Figure 3 – Disposition des cellules sensorielles ampullaires et maculaires
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Figure 2 – Disposition des conduits semi-circulaires (côté droit – vue latérale) !
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& I-2. Le nystagmus Les afférences vestibulaires provoquent, après intégration centrale et confrontation avec les informations visuelles et musculo-tendineuses, des réactions sous forme de rectifications posturales et toniques, parmi lesquelles le nystagmus . Le nystagmus est un mouvement involontaire répété, généralement conjugué, des globes oculaires, changeant alternativement de sens. Pour ce qui nous intéresse, le nystagmus prend la forme d’un mouvement alternatif des globes oculaires, dont les composantes sont de vitesse différente (nystagmus « à ressort ») : une déviation lente ( phase lente ), une secousse rapide (dite phase de rappel , de sens opposé). II. L’examen clinique vestibulaire Il s’agit de rechercher une éventuelle déviation spontanée pouvant survenir chez un sujet souffrant de troubles vestibulaires, et qui peut être : oculaire, segmentaire, axiale. II-1. Recherche d’une déviation oculaire spontanée, (nystagmus) : Il suffit d’observer attentivement les globes oculaires du sujet afin de déceler un mouvement involontaire. Celui-ci peut n’apparaître que dans le regard paramédian (droit ou gauche, supérieur ou inférieur), mais est parfois décelable aussi dans le regard central (dans le regard latéral, il a surtout une signification neurologique plutôt que vestibulaire : c’est une difficulté à maintenir la fixation). En pratique, on détecte beaucoup plus facilement un nystagmus spontané lorsque le sujet porte des lunettes de Bartells (verres biconvexes) ou des lunettes de Frenzel (lentilles de Fresnel) éclairantes. Ces lunettes ont un double but : éviter la fixation du regard sur un point précis, ce qui inhiberait le nystagmus, faciliter l’observation du nystagmus, grâce aux verres grossissants. Lorsque l’on constate un nystagmus, on doit décrire (à partir de sa phase rapide, par convention) : sa direction : - horizontale, - verticale, - rotatoire - oblique,
PCEM 2 - Module de Base 6 72 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration -horizonto-rotatoire ... son sens : - vers le haut, le bas, - la droite, la gauche, - le sens des aiguilles d’une montre (horaire) ou l’inverse (anti-horaire). son mode de survenue : - le regard central, paramédian, - le regard latéral, -son caractère épuisable ou non... N.B. : Il faut se souvenir que, lorsqu’il s’agit d’un nystagmus « à ressort » (et ce sera le cas dans nos expériences ultérieures), c’est-à-dire composé de l’alternance d’une phase lente et d’une phase rapide de sens opposé, le sens du nystagmus est, conventionnellement, celui de la phase rapide . II-1-1. Recherche d’une déviation segmentaire : Cette recherche repose sur « l’épreuve des bras tendus » ou « épreuve des index » : Le sujet étant assis en face du médecin, il doit étendre les bras à l’horizontale en pointant les index droit devant lui. L’observateur repère la position initiale des index du sujet. On demande alors au sujet de fermer les yeux, en restant immobile. Une déviation segmentaire se traduira par le déplacement inconscient des index vers la droite, la gauche, le haut ou le bas. II-1-2. Recherche d’une déviation axiale : L’épreuve de Romberg consiste à demander au sujet, debout, les pieds joints dans la position du « garde-à-vous », de fermer les yeux : il doit normalement rester quasi-immobile. La déviation axiale se manifestera par des oscillations plus ou moins amples, vers la droite, la gauche, l’avant ou l’arrière. Lorsqu’elle est négative, la manœuvre de Romberg peut être sensibilisée en demandant au sujet de placer un pied devant l’autre. La démarche aveugle : cette épreuve consiste à demander au sujet : - soit de marcher sur place les yeux fermés, en levant bien les pieds (c’est le « piétinement aveugle ») ; une éventuelle déviation axiale se traduirait par une rotation progressive du sujet d’un côté ou de l’autre ; - soit de marcher les yeux fermés de quelques pas en avant, puis quelques pas à reculons, sans se retourner ni ouvrir les yeux, puis de nouveau en avant, puis en arrière... Une déviation axiale se traduirait par un trajet en étoile, c’est-à-dire que le sujet tendant à tourner, par exemple vers sa droite, déviera inconsciemment sa marche vers la droite en avant, puis vers la gauche lorsqu’il reculera, décrivant ainsi sur le sol une étoile (Babinski-Veil) ( fig.4). Pathologie : l’anomalie de fonctionnement d’un vestibule (syndrome irritatif, donnant naissance à des informations excessives, ou syndrome déficitaire, à l’origine d’une réponse diminuée ou absente) crée une asymétrie des informations reçues des deux vestibules, et provoque une déviation compensatoire. Figure 4 - Résultats de l’épreuve « des index » (A) et de la marche en étoile (B) dans un cas de déviation lente vers la droite. Dans un tel cas, on pourrait observer un nystagmus gauche.
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III. La Vestibulométrie III-1. Principe de l’électronystagmographie. L’enregistrement électrique du nystagmus est fondé sur l’existence d’un champ électromagnétique créé par le globe oculaire. En effet, la rétine, en tant que masse cellulaire nerveuse, présente au repos une polarisation, de telle sorte que ses charges positives se répartissent à la surface et se propagent vers l’avant (c’est-à-dire vers la cornée) tandis que les charges négatives se retrouvent en arrière du globe oculaire. Ainsi se constitue ce qu’on appelle le dipôle électrique cornéo-rétinien, responsable d’un champ électromagnétique qui, naturellement, se déplace avec les mouvements du globe oculaire. Des électrodes fixes placées dans ce champ électromagnétique en ressentiront les déplacements sous forme de différences de potentiel qui seront amplifiées et enregistrées graphiquement. Les conduits semi-circulaires externes (« horizontaux ») étant, en pratique, les plus faciles à stimuler, le nystagmus provoqué lors des manipulations suivantes sera électivement un nystagmus horizontal. Le nystagmus ainsi obtenu sera d’observation aisée. Il pourra être enregistré à partir d’électrodes placées un peu en dehors de l’angle externe de chaque œil. µV + Nystagmus "droit"
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Nystagmus "gauche" -III-2. Réalisation pratique L’appareillage utilisé sur ce poste de travaux pratique est constitué d’un micro-ordinateur et d’un système d’acquisition et de numérisation des signaux Biopac MP30 . Brancher l’ordinateur et le mettre en route jusqu’au chargement de l’interface « MS Windows ». Mettre en route le système MP30 par l’interrupteur situé à l’arrière du boîtier. Brancher le câble d’enregistrement des mouvements du fauteuil pendulaire sur la voie 2 (CH2) et le câble d’électrodes (avec 3 connecteurs) sur la voie 1 (CH1). III-2-1. Mise en place des électrodes (fig .5) : Installer le sujet confortablement dans le fauteuil rotatif.
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PCEM 2 - Module de Base 6 74 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration Nettoyer à l’alcool les régions de peau choisies pour la pose des électrodes (de sujet doit fermer soigneusement les yeux pendant cette opération). Placer l’électrode + (droite : fil rouge) près de l’angle externe (ou « canthus externe ») de l’œil droit, sur le rebord osseux de l’orbite. Placer l’électrode (-) (gauche : fil blanc) près de l’angle externe de l’œil gauche, sur le rebord osseux de l’orbite. Placer l’électrode T (terre, fil noir) au milieu du front. N.B. : Utiliser les électrodes autocollantes : décoller le papier de protection, déposer au centre de l’électrode (partie métallique) une goutte de gel de contact, et appliquer fermement l’électrode contre la peau en pressant sur toute la surface adhésive. L’adjonction de gel de contact n’est pas nécessaire avec les électrodes pré-gélifiées. III-2-2. Etalonnage de l’appareil : Débloquer le fauteuil Amener doucement le fauteuil sur la position 180°, c’est-à-dire face au dispositif d’étalonnage visuel (« planimètre »). Attention : ne pas dépasser cette limite sous peine d’endommager le ressort. Maintenir le fauteuil dans cette position Lancer le programme Student Lab Pro et ouvrir le fichier-modèle (« template ») « ENG.gtl ». Enregistrer à nouveau ce fichier comme fichier de données (avec l’extension .acq ) en lui donnant pour nom celui de l’étudiant suivi de la mention ENG 1. Utiliser les interrupteurs électriques commandant le boîtier d’étalonnage de façon à allumer successivement les diodes électroluminescentes situées sur le planimètre à gauche, au milieu, à droite, au milieu, à gauche et ainsi de suite. Demander au sujet de suivre des yeux la diode allumée. Ainsi, ses globes oculaires présentent des déviations successives de 10° à droite puis à gauche. Lancer alors l’enregistrement et observer la déflection correspondante du tracé. Celle-ci doit être positive lors des mouvements des globes oculaires vers la droite et négative lors des mouvements vers la gauche. Figure 5 - Position des électrodes d’électronystagmographie et fauteuil de nystagmographie
Terre DG III-3. Enregistrement du nystagmus optocinétique. Nous avons vu que le nystagmus est une « perturbation de la statique oculaire, caractérisée par une succession plus ou moins régulière de mouvements oculaires conjugués changeant alternativement de sens ». Cependant, cette définition ne permet pas de préjuger de la cause même de ce nystagmus
III-3-2. Provocation du nystagmus optocinétique : Le tambour de Barany est désormais remplacé par une « rampe » de diodes électroluminescentes (ou « chenillard » s’allumant successivement de donnant une impression de déplacement saccadé. Le sujet étant toujours installé sur le fauteuil, remettre ce fauteuil sur la position de repos (0°) Le sujet, immobile, tête droite, doit fixer du regard la rampe de diodes que l’on place devant lui, à une quarantaine de centimètres. Mettre en fonction la rampe de diodes à l’aide de l’interrupteur, Régler la vitesse de rotation à l’aide du bouton potentiomètre Le regard du sujet va naturellement suivre les diodes. On peut inverser le mouvement en basculant simplement le boîtier de 180°. Enregistrement : lancer l’enregistrement en utilisant sur la fonction « start » du logiciel et observer la succession de mouvements oculaires avec les changements provoqués par l’inversion du sens ou de la vitesse de défilement des diodes. III-3-3. Etude du phénomène : Vous pouvez observer ce phénomène à l’œil nu : il s’agit bien d’un nystagmus. Répétez l’opération en inversant le sens de défilement, puis observez un nystagmus vertical en basculant la rampe de diodes de 90°. Un nystagmus ainsi provoqué par des stimulations visuelles appropriés est appelé nystagmus optocinétique (c’est, par exemple, le « nystagmus du chemin de fer »). On apprendra à distinguer, sur le tracé obtenu, le nystagmus droit du nystagmus gauche (fig. 6). Figure 6 : Enregistrement électrique du nystagmus optocinétique
PCEM 2 - Module de Base 6 75 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration car, si le nystagmus peut représenter une réaction aux stimuli vestibulaires, il n’en est ni le seul effet, ni un effet spécifique. Il peut aussi, par exemple, être provoqué par des stimulations visuelles. III-3-1. Le tambour de Barany : Il s’agit d’un cylindre sur lequel sont disposées alternativement des bandes blanches et noires. Ce cylindre est animé d’un mouvement rotatoire régulier, de vitesse déterminée.
PCE M 2 - Module de Base 6 76 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration Nystagmus Droit Nystagmus Gauche III-4. L’épreuve rotatoire pendulaire Elle permet de tester la réponse vestibulaire et sa sensibilité par une épreuve simple et physiologique. Les mouvements du fauteuil vont ici être à l’origine de la stimulation vestibulaire qui sera alors bilatérale. La rotation du fauteuil se faisant autour d’un axe vertical (donc dans un plan horizontal), les conduits semi-circulaires latéraux (« horizontaux ») seront stimulés préférentiellement. Cependant, afin que cette stimulation soit maximale, il est nécessaire que ces conduits externes soient effectivement et exactement placés dans un plan horizontal, ce qui se réalise en inclinant en avant la tête du sujet de 30°par rapport à la verticale. III-4-1. Installation du sujet : Le sujet reste installé sur le fauteuil rotatif. Le sujet doit donc garder la tête inclinée en avant de 30°, ce qui place les conduits semi-circulaires externes dans un plan horizontal. Le sujet devra garder les yeux ouverts durant toute l’épreuve. Afin qu’il « n’accroche » pas son regard sur un point quelconque, on aura soin de lui mettre un bandeau noir devant les yeux (et l’on pratiquera l’épreuve dans l’obscurité, si possible). Amener le fauteuil sur la position 180°et l’y maintenir. L’examinateur commence l’enregistrement en actionnant la fonction « start » du logiciel. III-4-2. Enregistrement de l’épreuve : Libérer le fauteuil dont la rotation s’effectue alternativement dans le sens horaire et anti-horaire. Sur le tracé représentant les mouvements du fauteuil, on observe alors une sinusoïde : celle-ci présente un tracé ascendant lorsque le fauteuil tourne vers la droite du sujet et un tracé descendant lorsque le fauteuil tourne vers la gauche du sujet (sens anti-horaire). Sur le tracé électronystagmographique, on observe alors une succession de secousses nystagmiques droites (positives) lorsque le fauteuil tourne à droite, et gauches (négatives) lorsque le fauteuil tourne à gauche. Poursuivre l’enregistrement jusqu’à l’arrêt spontané du fauteuil.
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PCEM 2 - Module de Base 6 77 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration de l'équilibration
III-5. Les épreuves caloriques vestibulaires La sensibilité consciente aux mouvements de la tête résulte des courants provoqués par ces mouvements dans le liquide endolymphatique, en raison de l’inertie de celui-ci, liée à sa viscosité. Ces courants liquidiens s’organisent en fonction de la disposition spatiale tridimensionnelle des canaux semi-circulaires. Les canaux semi-circulaires interrogeant chacun des trois plans de l’espace, le nystagmus vestibulaire peut donc décrire chacun de ces trois plans : c’est ainsi que nous avons évoqué à propos de l’examen clinique vestibulaire l’existence de nystagmus vertical, horizontal, oblique, rotatoire, etc. Les mouvements de la tête représentent donc le mode de stimulation vestibulaire naturel le plus courant. C’est ce mode que nous avons utilisé lors de l’épreuve rotatoire pendulaire. Cependant, la stimulation vestibulaire peut aussi se faire par des phénomènes thermiques locaux. Les sensations vertigineuses provoquées par l’introduction d’un courant d’eau froide dans le conduit auditif externe constituent un phénomène classique, anciennement connu. C’est à partir de cette constatation que Barany, en 1906, proposa d’utiliser l’injection d’eau comme moyen de stimulation vestibulaire. Les diverses méthodes qui s’inspirent de cette première expérience présentent un triple intérêt : Leur réalisation est facile, ne nécessitant pas un appareillage important. Elles permettent une stimulation vestibulaire unilatérale, ce qui en fait le moyen essentiel d’exploration périphérique du système vestibulaire. Enfin, elles sont susceptibles d’être quantifiées, tant dans leurs modalités pratiques de réalisation que dans l’analyse de leurs résultats. Le principe est simple : On utilise un stimulus non physiologique, qui a pour but le réchauffement ou le refroidissement localisé de l’appareil canalaire du vestibule, provoquant la mise en mouvement du liquide endolymphatique par un phénomène de convection, qui entraîne des phénomènes subjectifs : les sensations vertigineuses, et qui provoque des phénomènes objectifs : des modifications du tonus musculaire (déviations compensatrices) et, en particulier, des perturbations de la statique oculaire se traduisant par un nystagmus. III-5-1. Les faits sont les suivants : Lorsqu’un conduit semi-circulaire se trouve dans un plan vertical, un réchauffement ou un refroidissement localisé en un point provoque, sous forme de nystagmus, des réponses dues au courant liquidien endolymphatique dont le sens est dirigé des zones les plus froides vers les zones les plus chaudes (convection). III-5-2. Le mécanisme Le mécanisme mis en jeu par les épreuves caloriques vestibulaires exige deux conditions : Le conduit semi-circulaire doit se trouver dans un plan vertical. L’irrigation doit aboutir à une modification de température limitée à un point du système canalaire. Il en résulte des mouvements liquidiens de convection en fonction desquels les molécules « froides » descendent tandis que les molécules « chaudes » montent de sorte que se crée un courant endolymphatique dont le sens est déterminé par la nature de la stimulation (chaude ou froide). III-5-3. Conditions de réalisation : On considère le conduit semi-circulaire latéral (ou externe) : La tête du sujet étant renversée de 60° en arrière (par rapport à la station verticale), ce conduit se trouve dans un plan vertical, son ampoule étant en haut. Le refroidissement provoquera un courant ampullifuge, donc un déplacement de la cupule vers le conduit (condition d’inhibition), et l’on constatera un nystagmus battant vers le côté opposé au vestibule stimulé (pour ce qui est de sa phase rapide). Le réchauffement provoquerait des effets inverses (nystagmus battant vers le côté irrigué). Afin d’éviter une fixation du regard qui pourrait inhiber le nystagmus, le sujet doit porter des lunettes équipées de verres grossissants qui faciliteront, en outre, l’observation du nystagmus.
-Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes en artenariat avec les Editions SAURAMPS Médical - Mont ellier
