PCEM Module de Base Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro Musculaire
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01 novembre 2006
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Niveau: Supérieur
PCEM 2 - Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire 21 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes en partenariat avec les Editions SAURAMPS Médical - Montpellier Novembre 2006 Antonia Pérez-Martin, Iris Schuster, Michel Dauzat Exploration Neuro-Musculaire L'exploration fonctionnelle neuromusculaire OBJECTIFS Connaître la constitution et le fonctionnement de l'unité neuro-musculaire Connaître le principe de l'électromyographie, et ses résultats normaux Connaître le principe de la mesure de vitesse de conduction nerveuse motrice et ses résultats normaux Plan de cours I. Généralités ........................................................................................................................... 22 I-1. L'unité neuro-musculaire......................................................................................................... 22 I-2. Loi du « tout ou rien » .............................................................................................................. 22 I-3. Le phénomène de recrutement................................................................................................. 22 II. L'électrodiagnostic neuromusculaire................................................................................ 22 II-1. Principe .................................................................................................................................... 22 II-1-1. La détection : ..................................................................................................................................... 22 II-1-2. La stimulation : .................................................................................................................................. 22 II-1-3. La stimulo-détection : ........................................................................................................................ 22 II-2. Electro-diagnostic de détection .............................................................................................. 23 II-2-1. Electromyographie globale. ............................................................................................................... 23 II-2-2. Electromyographie élémentaire ......................................................................................................... 23 II-2-3. Amplification et analyse des potentiels d'action................................................................................ 23 II-2-3. L'électromyogramme normal ............................................................................................................ 23 II-2-4. L'électromyogramme pathologique ................................................................................................... 24 II-3. Electro-diagnostic de stimulo-réaction................................................................................. 25 Notions théoriques ........................................................................................................................................ 25 Méthode ........................................................................................................................................................ 26 Interprétation................................................................................................................................................. 26 III.
Voir
PCEM 2 - Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire 21 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes en partenariat avec les Editions SAURAMPS Médical - Montpellier Novembre 2006 Antonia Pérez-Martin, Iris Schuster, Michel Dauzat Exploration Neuro-Musculaire L'exploration fonctionnelle neuromusculaire OBJECTIFS Connaître la constitution et le fonctionnement de l'unité neuro-musculaire Connaître le principe de l'électromyographie, et ses résultats normaux Connaître le principe de la mesure de vitesse de conduction nerveuse motrice et ses résultats normaux Plan de cours I. Généralités ........................................................................................................................... 22 I-1. L'unité neuro-musculaire......................................................................................................... 22 I-2. Loi du « tout ou rien » .............................................................................................................. 22 I-3. Le phénomène de recrutement................................................................................................. 22 II. L'électrodiagnostic neuromusculaire................................................................................ 22 II-1. Principe .................................................................................................................................... 22 II-1-1. La détection : ..................................................................................................................................... 22 II-1-2. La stimulation : .................................................................................................................................. 22 II-1-3. La stimulo-détection : ........................................................................................................................ 22 II-2. Electro-diagnostic de détection .............................................................................................. 23 II-2-1. Electromyographie globale. ............................................................................................................... 23 II-2-2. Electromyographie élémentaire ......................................................................................................... 23 II-2-3. Amplification et analyse des potentiels d'action................................................................................ 23 II-2-3. L'électromyogramme normal ............................................................................................................ 23 II-2-4. L'électromyogramme pathologique ................................................................................................... 24 II-3. Electro-diagnostic de stimulo-réaction................................................................................. 25 Notions théoriques ........................................................................................................................................ 25 Méthode ........................................................................................................................................................ 26 Interprétation................................................................................................................................................. 26 III.
- force musculaire
- contraste avec la faiblesse de la force de contraction musculaire
- muscle
- fibre musculaire
- atteinte neurogène
- électrodes-aiguilles
- force maximale
- contraction musculaire
Plan de cours I.Généralités...........................................................................................................................22 I-1. L’unité neuro-musculaire......................................................................................................... 22 I-2. Loi du « tout ou rien » .............................................................................................................. 22 I-3. Le phénomène de recrutement................................................................................................. 22 II. L’électrodiagnostic neuromusculaire................................................................................ 22 II-1. Principe .................................................................................................................................... 22 II-1-1. La détection : ..................................................................................................................................... 22 II-1-2. La stimulation : .................................................................................................................................. 22 II-1-3. La stimulo-détection : ........................................................................................................................ 22 II-2. Electro-diagnostic de détection .............................................................................................. 23 II-2-1. Electromyographie globale. ............................................................................................................... 23 II-2-2. Electromyographie élémentaire ......................................................................................................... 23 II-2-3. Amplification et analyse des potentiels d’action................................................................................ 23 II-2-3. L’électromyogramme normal ............................................................................................................ 23 II-2-4. L’électromyogramme pathologique ................................................................................................... 24 II-3. Electro-diagnostic de stimulo-réaction ................................................................................. 25 Notions théoriques ........................................................................................................................................ 25 Méthode ........................................................................................................................................................ 26 Interprétation ................................................................................................................................................. 26 III. Réalisation des travaux pratiques .................................................................................... 26 III-1. Electromyographie, observation du recrutement des unités motrices et de la fatigue .... 26 III-2. Mesure de la vitesse de conduction nerveuse motrice ........................................................ 28 IV- Compte-rendu.................................................................................................................... 33 Electromyographie : ........................................................................................................................ 33 Vitesse de conduction nerveuse motrice : ...................................................................................... 34
PCEM 2 - Module de Base 6 21 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire Exploration Neuro-Musculaire L’exploration fonctionnelle neuromusculaire OBJECTIFS Connaître la constitution et le fonctionnement de l’unité neuro-musculaire Connaître le principe de l’électromyographie, et ses résultats normaux Connaître le principe de la mesure de vitesse de conduction nerveuse motrice et ses résultats normaux
PCEM 2 - Module de Base 6 22 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire
I. Généralités I-1. L’unité neuro-musculaire Un rappel anatomo-physiologique succinct permet de comprendre l’utilisation et la valeur des méthodes employées en électro-physiologie neuro-musculaire. La « Grappe myo-neurale » (selon le terme de Lapicque) ou « unité motrice » (selon Sherrington) est constituée par 3 éléments : Le soma du motoneurone de la corne antérieure de la moelle. Le cylindraxe de ce motoneurone. Les fibres musculaires auxquelles ce motoneurone distribue ses arborisations terminales. I-2. Loi du « tout ou rien » Une excitation (électrique par exemple) portée au niveau du cylindraxe : Si elle est insuffisante, ne déclenche aucune réponse. Si elle est suffisante, déclenche une réponse maximale des fibres musculaires correspondantes. La « Grappe myo-neurale » est donc une entité fonctionnelle. I-3. Le phénomène de recrutement Au niveau du nerf qui regroupe plusieurs milliers de cylindraxes et intéresse donc plusieurs milliers d’unités motrices, la loi du tout ou rien ne se vérifie plus. En effet, l’augmentation d’intensité du stimulus permet d’atteindre d’un nombre d’unités motrices de plus en plus grand, et produisant donc une contraction musculaire de plus en plus forte. C’est le phénomène de recrutement spatial (augmentation du nombre des unités motrices mises en jeu) et temporel (augmentation de la fréquence de mise en jeu des unités motrices). Les travaux pratiques permettront d’observer et de caractériser la relation de proportionnalité entre l’activité électromyographique enregistrée et la force musculaire développée. Ils permettront aussi de constater les effets de la fatigue sur cette relation. Lors de la contraction musculaire, le cerveau mobilise le nombre d’unités motrices nécessaires pour développer la force musculaire voulue. Un pourcentage donné de l’ensemble des unités motrices disponibles est donc utilisé, avec un mécanisme de « roulement » permettant aux unités motrices d’intervenir à tour de rôle. Lorsque la force de contraction demandée augmente, le pourcentage d’unités motrices mobilisées augmente aussi. Pour une force maximale, ce « recrutement temporel» augmente alors, de sorte que les temps de repos accordés aux différentes unités motrices ne leur permettent plus de reconstituer leurs réserves énergétiques. C’est alors qu’apparaît la « fatigue ». II. L’électrodiagnostic neuromusculaire II-1. Principe L’état de l’unité neuro-musculaire peut être testé de plusieurs façons : II-1-1. La détection : C’est l’enregistrement des phénomènes électriques qui se produisent dans le muscle lors de sa contraction volontaire. II-1-2. La stimulation : C’est l’étude de la réponse de l’unité neuromusculaire à une stimulation appliquée soit au niveau du nerf, soit au niveau du muscle. La valeur de cette réponse est appréciée à partir de la contraction musculaire ainsi provoquée. II-1-3. La stimulo-détection : Elle associe les deux méthodes précédentes et permet la mesure de la vitesse de conduction de l’influx nerveux dans les fibres motrices
PCEM 2 - Module de Base 6 23 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire II-2. Electro-diagnostic de détection L’électrodiagnostic de détection ou électromyographie est une technique qui permet d’enregistrer l’activité électrique des unités motrices d’un muscle. Elle peut être pratiquée de 2 manières : Electromyographie globale ; Electromyographie élémentaire. II-2-1. Electromyographie globale. L’électrode exploratrice est appliquée sur la peau en regard du muscle à étudier. On demande au sujet d’effectuer une contraction musculaire de force progressivement croissante et on étudie les tracés obtenus aux différents temps de cette contraction. Cette technique ne permet pas une analyse fine de la forme des potentiels d’action. Son but est plutôt d’observer le recrutement des unités neuromusculaires par la relation entre l’activité électrique enregistrée et la force motrice développée. Pour des raisons pratiques bien compréhensibles par les étudiants, c’est cette technique qui sera utilisée en travaux pratiques, plutôt que la suivante. II-2-2. Electromyographie élémentaire Elle est plus sélective. On utilise des électrodes-aiguilles dont la lumière est occupée : soit par un fil de platine : électrode ou aiguille monopolaire ; soit par 2 fils de platine : électrode ou aiguille bipolaire. Cette aiguille est placée à l’intérieur même du muscle et permet donc d’isoler l’activité électrique d’une ou d’un petit nombre d’unités motrices. Elle permet l’analyse morphologique de chaque potentiel d’action. De telles aiguilles sont exposées (mais non utilisées) sur le poste de travaux pratiques. II-2-3. Amplification et analyse des potentiels d’action Un système d’amplificateurs et un oscilloscope sont montés en série. Pour explorer un nerf moteur périphérique, l’électromyographie utilise 2 procédés : La détection simple : Une aiguille-électrode piquée dans un muscle enregistre son activité électrique au repos et lors de la contraction musculaire volontaire. La stimulo -détection : Elle permet d’étudier les activités musculaires obtenues par une stimulation supraliminaire du nerf moteur correspondant. On peut ainsi mesurer la vitesse de conduction des influx dans les fibres nerveuses motrices. II-2-3. L’électromyogramme normal Forme normale du potentiel d’unité motrice : Dans un muscle normal, les potentiels d’unité motrice ne sont pas tous identiques entre eux. Ils peuvent être monophasiques, biphasiques, triphasiques, polyphasiques... Il est admis qu’il existe environ 10 % de potentiels polyphasiques dans un électromyogramme normal. La morphologie des potentiels varie également en fonction du muscle. Elle varie en outre en fonction de l’âge du sujet : les potentiels sont plus fréquemment polyphasiques chez le nourrisson et chez le sujet âgé ; Durée normale du potentiel d’unité motrice : Elle est de l’ordre de 4 à 8 ms. L’âge, la fatigue, le froid l’augmentent. La durée des potentiels varie en fonction du muscle étudié : elle est plus brève au niveau des muscles constitués de petites unités motrices ou à fort taux d’innervation comme les muscles de la face et les muscles phasiques en général, que sur les muscles de la racine des membres et les muscles toniques en général. Amplitude normale du potentiel d’unité motrice : Elle dépend de la position de l’aiguille dans le muscle, mais aussi du muscle étudié. Elle peut atteindre 2 mV. Elle est habituellement comprise entre 300 µV et 1 mV. Richesse des tracés : Au repos : Il n’existe aucune activité électrique. C’est ce qu’on appelle le « silence électrique ». Le tracé normal de repos se limite à la ligne de base. Contraction volontaire : Les potentiels d’unité motrice apparaissent. Au cours d’une contraction volontaire de force croissante, on voit le tracé électromyographique se « compliquer » de plus en plus. On peut distinguer 3 stades : Contraction faible : On obtient ce qu’on appelle un « tracé simple ». Il est formé d’un seul potentiel bien individualisé correspondant à une seule
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II-2-4. L’électromyogramme pathologique Atteinte neurogène : C’est l’atteinte du neurone moteur périphérique (atteinte traumatique ou toxique, par exemple). Caractéristiques générales au stade aigu : Au repos : Présence d’une activité spontanée caractéristique : potentiels brefs de fibrillation , et potentiels lents de dénervation . Lors de la contraction volontaire : La réduction du nombre des unités motrices se traduit par des tracés simples, c’est-à-dire sans recrutement spatial. Par contre, l’augmentation de la fréquence des potentiels est alors bien visible et dans les cas typiques, le tracé est appelé « simple accéléré ». Caractéristiques au stade chronique : Après plusieurs mois d’évolution, une récupération est possible lorsque la lésion traumatique initiale était une simple compression, permettant la repousse axonale, ou a été suivie d’une réparation chirurgicale, ou encore s’il s’agissait d’une atteinte toxique réversible. Dans le cas contraire, les fibres nerveuses restantes sont amenées à « prendre en charge » les fibres musculaires délaissées, de sorte que se construisent de nouvelles unités motrices dont les dimensions sont beaucoup plus larges. Ainsi, les potentiels obtenus sont d’amplitude anormalement grande (par sommation de l’activité d’un plus grand nombre de fibres musculaires), et anormalement longs et complexes (car l’activité d’une fibre nerveuse commande la contraction de fibres musculaires distantes les unes des autres, d’où une désynchronisation de leur activité). Tel est le résultat de la réinnervation collatérale. Ce sont alors des « potentiels polyphasiques géants » que l’on peut enregistrer. Atteinte myogène : C’est l’atteinte du muscle. Caractéristiques générales : La richesse électrique excessive du tracé contraste avec la faiblesse de la force de contraction musculaire. Ceci correspond à des unités motrices appauvries en fibres musculaires. Les potentiels d’unités motrices sont donc de faible amplitude. Lors de l’augmentation de l’effort, le recrutement reste intact. Il y a donc activation de nouvelles unités motrices et le stade « interférentiel » est très rapidement obtenu. Interprétation : L’atteinte des fibres musculaires dans une myopathie est répartie en « mosaïque », réduisant les capacités mécaniques et électriques de chaque unité motrice. Lors de la contraction, on obtiendra un potentiel d’unité motrice de faible amplitude. Si la force de contraction augmente, le recrutement de nouvelles unités motrices reste possible, d’où la richesse en potentiels d’unités motrices.
PCEM 2 - Module de Base 6 24 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire unité motrice en activité. Ce potentiel se répète identique à lui-même à une fréquence élevée (5 à 10 cycles/s). Son enregistrement permet l’étude précise de sa forme, de son amplitude, de sa durée, de sa fréquence. Contraction modérée : On obtient ce qu’on appelle un « tracé intermédiaire ». Il devient de plus en plus difficile de reconnaître chaque potentiel d’unité motrice. En effet, l’activité électromyographique, à ce stade, correspond à 2 phénomènes : le recrutement de nouvelles unités motrices, ou sommation spatiale ; et l’accélération de la fréquence de décharge des unités motrices, ou sommation temporelle . Ainsi la contraction musculaire modérée va se caractériser par une accélération et un recrutement, la ligne de base ou ligne isoélectrique étant conservée. On différenciera : le tracé intermédiaire pauvre - les potentiels d’unités motrices sont encore discernables les uns des autres - et le tracé intermédiaire riche - on ne peut plus distinguer les différents potentiels d’unité motrice. Contraction maximale : Les 2 facteurs précédents de gradation de la force musculaire (recrutement et accélération) sont tels que les potentiels d’unité motrice interfèrent entre eux. La ligne de base disparaît. Les potentiels d’unités motrices s’enregistrent simultanément au niveau du fil-électrode et s’additionnent sur le tracé. L’amplitude augmente et peut atteindre 10 mV. On obtient ainsi un tracé de type « interférentiel » comparable à un tracé d’électromyographie globale.
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Repos Effort Effort modéré maximal
Tracé Normal
Atteinte Neurogène (stade chronique) II-3. Electro-diagnostic de stimulo-réaction Notions théoriques Le but de cette exploration est de mesurer la vitesse de conduction des fibres nerveuses motrices. Prenons comme exemple le nerf ulnaire, qui innerve la plupart des muscles de la main à l’exception de ceux de l’éminence thénar. Le nerf ulnaire, branche du plexus brachial, chemine en dedans et en arrière de l’artère axillaire, puis se place en avant du triceps et passe dans la gouttière olécrânienne (où il est très superficiel). A l’avant-bras, il chemine le long de l’ulna, et franchit le poignet au contact du pisiforme, par le canal de Guyon. La stimulation du nerf ulnaire provoque donc une contraction des muscles de l’éminence hypothénar.
Atteinte Neurogène (stade aigu)
Stimulation au point A Stimulation au point B
PCEM 2 - Module de Base 6 25 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire
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PCEM 2 - Module de Base 6 26 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire Méthode On installe une électrode de surface sur les muscles de l’éminence hypothénar. On excite alors le nerf ulnaire par des impulsions électriques brèves au niveau du poignet (canal de Guyon, point B). On note soigneusement sur la peau, à l’aide d’un crayon dermographique, l’emplacement de la stimulation. On excite ensuite le nerf ulnaire dans la gouttière olécrânienne (point A) et on note de même le point de stimulation. A chaque excitation, on obtient une contraction des muscles de l’éminence hypothénar. Cette contraction s’inscrit sur le tracé électromyographique un « certain temps » après la stimulation : ce délai (ou latence) est proportionnel à la vitesse de conduction nerveuse et à la distance parcourue. La réponse survenant x secondes après la stimulation au point A la réponse survenant y secondes après la stimulation au point B, la distance d, en mètres, séparant le point B du point A, la vitesse de conduction nerveuse motrice est : VCNM = d/(x-y) en -1 m.s Interprétation -1 La vitesse de conduction nerveuse motrice est normalement supérieure à 40 m.s aux membres inférieurs, et supérieure à 50 m.s -1 aux membres supérieurs. Une atteinte des axones (du fait d’une intoxication alcoolique, d’un diabète, ou d’une maladie nerveuse dégénérative, par exemple) provoque un ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse. La vitesse de conduction des fibres nerveuses sensitives peut se mesurer selon le même principe. La stimulation est alors distale, le recueil du potentiel nerveux évoqué étant proximal. Naturellement, l’amplitude du potentiel nerveux évoqué étant beaucoup plus faible que celle du potentiel d’action musculaire, la sommation de plusieurs potentiels est nécessaire pour permettre de bien distinguer la réponse du bruit de fond. Dans les conditions courantes, l’appareillage effectue la sommation et la moyenne de 20 stimulations. Le délai entre la stimulation et la réponse nerveuse étant fixe, la sommation algébrique des réponses successives à des stimulations itératives a pour résultat l’addition (sommation) des réponses, tandis que les événements électriques sans rapport temporel avec la stimulation (et paraissant donc aléatoires) s’annulent. Il est ainsi possible d’extraire, avec une bonne précision, la réponse nerveuse à une stimulation sensitive, et de mesurer la vitesse de conduction nerveuse sensitive. III. Réalisation des travaux pratiques III-1. Electromyographie, observation du recrutement des unités motrices et de la fatigue L’appareillage utilisé pour cette étude est constitué par un micro-ordinateur équipé du logiciel Biopac Student Lab avec un boîtier de numérisation des signaux, un jeu d’électrodes et un dynamomètre. Configuration de l’appareillage et mise en route : L’ensemble de l’appareillage étant éteint, raccorder le dynamomètre à la voie 1 (CH1) du boîtier de numérisation « BIOPAC MP30 », et le câble d’électrodes, muni de 3 connecteurs, à la voie 3 (CH3) de ce même boîtier. Brancher l’ordinateur et mettre en route le système MP30 (interrupteur situé à l’arrière de l’appareil). Lancer l’ordinateur et attendre la fin du chargement de « MS Windows ». Lancer (en double-cliquant) le logiciel Student Lab et choisir dans le menu déroulant qui s’affiche la leçon EMG2. Mettre en place 3 électrodes autocollantes sur l’avant bras comme indiqué sur le schéma (face antérieure de l’avant bras : partie supérieure = fil blanc ; partie basse bord radial = fil rouge ; partie basse bord ulnaire = fil noir). Au lancement du logiciel, désigner le fichier, qui est automatiquement constitué, par le nom de l’étudiant suivi de la mention EMG.
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Suivre alors les indications portées à l’écran en commençant par la calibration. Ignorer le message d’erreur concernant le branchement du dynamomètre. Dans un premier temps, le dynamomètre doit rester posé à plat sans subir aucune force. Dans un 2 ème temps, serrer le dynamomètre comme indiqué sur le schéma, le plus fort possible. Après 8 secondes de calibration, le logiciel procède au réglage automatique de l’échelle verticale et permet de passer à l’étape suivante. Réaliser ensuite comme indiqué par le logiciel une série de contractions-relâchements en serrant le dynamomètre pour obtenir une force de 10, 20, 30 kg etc. jusqu’à obtenir la force maximale (chaque plateau étant maintenu environ 20 secondes comme indiqué sur la figure ci-jointe . En cas d’erreur ou de difficulté, il est toujours possible de réitérer un enregistrement ou d’effectuer une pause. Réaliser enfin l’enregistrement du phénomène de fatigue : serrer le dynamomètre avec la force maximale et maintenir cette force le plus longtemps possible. Pendant cette épreuve, surveiller le niveau de force indiqué sur l’écran et interrompre l’enregistrement lorsque cette force a diminué de plus de 50% par rapport à sa valeur initiale.
En cas d’erreur ou de difficulté, il est toujours possible de réitérer un enregistrement ou d’effectuer une pause. Réaliser enfin l’enregistrement du phénomène de fatigue : serrer le dynamomètre avec la force maximale et maintenir cette force le plus longtemps possible. Pendant cette épreuve, surveiller le niveau de force indiqué sur l’écran et interrompre l’enregistrement lorsque cette force a diminué de plus de 50% par rapport à sa valeur initiale.
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PCEM 2 - Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE
Arrêter alors l’enregistrement et choisir l’option « analyser les données existantes » : l’écran affiche alors sur la voie supérieure, la force développée, sur la voie moyenne, l’électromyogramme, et sur la voie inférieure, l’électromyogramme quantifié (valeur calculée par intégration, exprimée en µV). En utilisant les options d’échelles horizontale et verticale automatiques ainsi que le zoom, analyser chaque partie du tracé et mesurer les principaux paramètres, en sélectionnant dans les fenêtres de calculs à la partie supérieure de l’écran, pour le canal 1 (force) la valeur moyenne, pour le canal 3 la valeur Pic à Pic (P-P : amplitude maximale de l’EMG), et pour le canal 40 (EMG intégré), la valeur moyenne. Déterminer ainsi sur un tableau la relation de proportionnalité entre la force dévelo èr p e pééteapeetl’activité électromyographique. Montrer en quoi cette relation est différente dans la 1 (contraction de force croissante) et dans la 2 ème (phénomène de fatigue). III-2. Mesure de la vitesse de conduction nerveuse motrice Cette partie de la séance de travaux pratiques concerne l’électrodiagnostic de stimulo-détection pour la détermination de la vitesse de conduction des fibres nerveuses motrices. Par commodité, cette mesure sera réalisée en travaux pratiques au niveau du nerf ulnaire. Cette séance de travaux pratique a pour but de mesurer la vitesse de conduction de l’influx nerveux par les fibres motrices du nerf ulnaire. La stimulation électrique sera effectuée, à travers la peau, sur le nerf ulnaire en deux points, éloignés d’une distance d , le long de son trajet. Le délai t séparant l’instant de survenue de la réponse motrice (enregistrée par électromyographie de surface, sur l’éminence hypothénar) provoquée par cette stimulation, est proportionnel à la distance d et à la vitesse de conduction V . La vitesse de conduction peut donc être calculée comme V=d/t .
28 Exploration Neuro-Musculaire
Fermer aussitôt la fenêtre « Untitled1 » (en cliquant sur l’icône X sur fond rouge, en haut et à -droite) - Ouvrir le modèle (« template ») intitulé « VCNM.gtl » (et non pas le fichier .acq) en ouvrant le menu « File », puis « Open », en recherchant dans le répertoire « Mes Documents ».
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PCEM 2 - Module de Base 6 30 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Exploration Neuro-Musculaire b – Régler le stimulateur BSLSTM - Le sélecteur « Range » situé à gauche du panneau de commande doit être placé sur « 100 Volts » (ce réglage nécessite une clef). - Le sélecteur de niveau (« level ») doit être placé sur la position « Réel » (« actual »). - Le potentiomètre multi-tours doit être tourné pour obtenir l’affichage d’une valeur moyenne (environ 40) sur l’afficheur numérique c – Mettre en place les électrodes - Fil noir : électrode placée sur la face ventrale de l’avant-bras - Fil blanc : électrode placée sur la face dorsale de l’éminence hypothénar - Fil rouge : électrode placée sur la face palmaire de l’éminence hypothénar - Nettoyer préalablement la peau à l’aide d’un tampon légèrement imbibé d’alcool - Coller une électrode pré-gélifiée à chacun des emplacements définis ci-dessus - Raccorder les fils comme indiqué et brancher le connecteur d’électrode sur le canal 2, tandis que le câble provenant du stimulateur (sortie « Trigger ») est connecté au canal 1. d – Stimulation au niveau de la gouttière olécrânienne - Humecter légèrement (au sérum salé) les embouts métalliques de l’électrode de stimulation - Appliquer et maintenir fermement l’électrode dans la gouttière olécrânienne - Avec le bouton gauche de la souris, cliquer sur « Start » (en bas à droite de la fenêtre active). Chaque appui sur « Start » provoque une stimulation nerveuse, et l’impulsion correspondante s’enregistre sur la voie 1. - Pour un niveau de stimulation bas, la stimulation ne provoque pas de réponse musculaire. Les voies 2 et 3 de l’enregistrement restent plates. - Augmenter alors le niveau de stimulation en tournant le potentiomètre d’un tiers de tour environ, en surveillant l’affichage numérique. - Appuyer à nouveau sur « Start ». - Si la stimulation n’entraîne toujours pas de réponse musculaire, augmenter à nouveau le niveau de stimulation et recommencer, jusqu’à l’obtention d’une réponse musculaire, marquée par une contraction des muscles de l’éminence hypothénar et l’apparition d’une déflexion sur la voie 2. - Augmenter encore le niveau jusqu’à l’obtention d’une réponse stable, dont on enregistrera alors 4 ou 5 exemplaires consécutifs. Retirer alors l’électrode de stimulation et marquer sur la peau, à la pointe d’un stylo-feutre, son emplacement. e – Stimulation au niveau du canal carpien - Débrancher alors l’électrode pour la raccorder au canal 3. Abaisser le niveau de stimulation jusqu’à la valeur antérieure (environ 40). - Placer et maintenir fermement l’électrode de stimulation au niveau du canal carpien, sur le bord ulnaire. - Procéder comme précédemment, en stimulant et en augmentant le niveau de stimulation jusqu’à obtenir une réponse musculaire stable, qui s’enregistrera alors sur la voie 3. Le tracé se présentera comme sur la figure suivante :
31 Exploration Neuro-Musculaire
f – Détermination de la vitesse de conduction nerveuse motrice - Retirer l’électrode de stimulation marquer sur la peau, à la pointe d’un stylo-feutre, son emplacement. - Mesurer, à l’aide d’un mètre-ruban, la distance d séparant les deux points de stimulation. - Sélectionner le mode d’affichage « Overlap » en cliquant sur le troisième bouton à partir de la gauche sur la ligne de commande, en haut de la fenêtre active. - Les enregistrements successifs se superposent alors. - Cliquer sur la ligne grise de bas d’écran correspondant à l’échelle de temps. - Dans le tableau de réglage « Horizontal scale » qui apparaît alors, inscrire, sur la ligne « scale » la valeur 0,005. L’affichage se présente alors comme sur la figure ci-dessous. - Si nécessaire, ajuster l’échelle verticale de chacune des voies en cliquant sur l’échelle verticale à droite de la voie à régler. Modifier alors la valeur « scale » pour permettre l’affichage optimal de l’amplitude verticale du tracé. Utiliser, si nécessaire, le curseur de centrage, à droite de l’écran, pour ajuster la position de la ligne de base après avoir sélectionné (en cliquant sur la marge gauche correspondante, portant le nom de l’enregistrement) la voie voulue.
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URSAsonédMPSAMlcevatitidEse-r-McilalleinoetltcudeéédMinecaFmesenartenariaeoMtnepllei-rîN
