Module Intégré Néphrologie Endocrinologie
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1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie TUMEURS DE LA SURRENALE Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes TUMEURS DE LA SURRENALE Plan de cours I - ORGANISATION GENERALE DE LA GLANDE II - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DU CORTEX SURRENALIEN A – Les circonstances de découverte a1 – formes sécrétantes : S. de Cushing, S. de Conn, S. Adréno -génital : virilisation a2 – formes non sécrétantes : imagerie B - Les lésions bénignes : Adénomes et hyperplasies b1 - Macroscopie : b2 - Microscopie : b3 - Evolution C - Corticosurrénalomes malins ou carcinome cortico-surrénalien c1 - Macroscopie : tumeurs volumineuses c2 - Microscopie : architecture, cytologie c3 - Evolution : loco-régionale : surrénale opposée, foie, rein III - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DE LA MEDULLO SURRENALE A – Le système paraganglionnaire normal B - Phéochromocytomes b1 - Circonstances de découverte : b2 - Macroscopie : b3 - Microscopie : b4 - Formes particulières : C – Les paragangliomes D - Tumeurs du système sympathique ou neuroblastomes d1 - Circonstances de découverte : d2 - Macroscopie : d3 - Microscopie : d4 - Evolution : d5 – Formes topographiques particulières :
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1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie TUMEURS DE LA SURRENALE Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes TUMEURS DE LA SURRENALE Plan de cours I - ORGANISATION GENERALE DE LA GLANDE II - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DU CORTEX SURRENALIEN A – Les circonstances de découverte a1 – formes sécrétantes : S. de Cushing, S. de Conn, S. Adréno -génital : virilisation a2 – formes non sécrétantes : imagerie B - Les lésions bénignes : Adénomes et hyperplasies b1 - Macroscopie : b2 - Microscopie : b3 - Evolution C - Corticosurrénalomes malins ou carcinome cortico-surrénalien c1 - Macroscopie : tumeurs volumineuses c2 - Microscopie : architecture, cytologie c3 - Evolution : loco-régionale : surrénale opposée, foie, rein III - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DE LA MEDULLO SURRENALE A – Le système paraganglionnaire normal B - Phéochromocytomes b1 - Circonstances de découverte : b2 - Macroscopie : b3 - Microscopie : b4 - Formes particulières : C – Les paragangliomes D - Tumeurs du système sympathique ou neuroblastomes d1 - Circonstances de découverte : d2 - Macroscopie : d3 - Microscopie : d4 - Evolution : d5 – Formes topographiques particulières :
- adénome
- syndrome tumoral
- hyperplasie diffuse
- potentiel de différenciation tumorale
- tumeur
- cellule
- neuroblastes indifférenciés
- formes anatomo
- cortico-surrénalomes malins
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Module Intégré 2
Néphrologie, Endocrinologie
TUMEURS DE LA SURRENALE
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
TUMEURS DE LA SURRENALE
Plan de cours
I - ORGANISATION GENERALE DE LA GLANDE
II - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DU CORTEX SURRENALIEN
A – Les circonstances de découverte
a1 – formes sécrétantes : S. de Cushing, S. de Conn, S. Adréno -génital : virilisation
a2 – formes non sécrétantes : imagerie
B - Les lésions bénignes : Adénomes et hyperplasies
b1 - Macroscopie :
b2 - Microscopie :
b3 - Evolution
C - Corticosurrénalomes malins ou carcinome cortico-surrénalien
c1 - Macroscopie :
tumeurs volumineuses
c2 -
Microscopie : architecture, cytologie
c3 -
Evolution
: loco-régionale : surrénale opposée, foie, rein
III - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DE LA MEDULLO SURRENALE
A – Le système paraganglionnaire normal
B - Phéochromocytomes
b1 - Circonstances de découverte :
b2 - Macroscopie :
b3 - Microscopie :
b4 - Formes particulières :
C – Les paragangliomes
D - Tumeurs du système sympathique ou neuroblastomes
d1 - Circonstances de découverte :
d2 - Macroscopie :
d3 - Microscopie :
d4 - Evolution :
d5 – Formes topographiques particulières :
Module Intégré 2
Néphrologie, Endocrinologie
TUMEURS DE LA SURRENALE
2
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
I – Organisation générale de la glande
Les surrénales sont des glandes endocrines couplées, associant un
cortex
et une
médullaire
, qui
diffèrent par leur développement, leur structure et leur fonction. La surrénale normale pèse de 4 à 6 g.
- Le cortex comprend, de la superficie vers la profondeur, la
zone glomérulée
, où est synthétisée
l’aldostérone, la
zone fasciculée
, la plus épaisse, et la
zone réticulée
. Les glucocorticoïdes sont
élaborés dans la fasciculée et plus faiblement dans la réticulée. Les stéroïdes sexuels proviennent
essentiellement de la réticulée.
- La médullosurrénale est organisée autour de la veine centro-surrénalienne. Elle synthétise les
catécholamines.
II – Formes anatomo-cliniques des tumeurs du cortex surrénalien
A - Les circonstances de découverte
a1- Formes sécrétantes
Les tumeurs surrénaliennes
bénignes ou malignes
, peuvent se révéler par trois grands syndromes
endocriniens :
- Syndrome de Cushing. Les tumeurs surrénaliennes sont responsables de 15 à 30 % des formes
endogènes, les autres relevant d’adénomes hypophysaires sécrétant de l’ACTH ou de syndromes
para-néoplasiques.
- Hyperaldostéronisme primaire ou syndrome de Conn, qui se traduit par une hypertension artérielle,
avec hypokaliémie. Ce syndrome est toujours lié à une tumeur bénigne.
- Syndrome adréno génital avec virilisation. Dans ce groupe, on rencontrera une forte proportion de
tumeurs malignes.
a2- Formes non sécrétantes
Avec le développement de l’imagerie, le nombre des tumeurs inactives, découvertes à l’examen
systématique, est en augmentation. Dans la majorité des cas, il s’agit de lésions bénignes, mais
parfois aussi de cortico-surrénalomes malins. Le diagnostic différentiel peut se poser avec une
métastase.
B - Les lésions bénignes
b1- Macroscopie
L’adénome :
Dans sa forme typique, l’adénome est une
lésion unique
, de quelques millimètres à quelques
centimètres. Il est bien encapsulé et enchâssé dans le cortex. Sa coloration varie du jaune vif au
brun. L’adénome du syndrome de Conn a une coloration orangée caractéristique. Dans les formes
sécrétantes, la surrénale résiduelle et controlatérale sont atrophiques.
L’hyperplasie diffuse :
Elle se caractérise par une augmentation
globale, harmonieuse
et souvent
bilatérale
. Toutes les
formes de transition existent avec l’adénome isolé et devant une glande hypertrophique, renfermant
de multiples micro-nodules, il convient de parler
d’hyperplasie pluri nodulaire.
b2- Microscopie
Les cellules corticales normales, impliquées dans le métabolisme des stéroïdes, sont riches en
lipides, d’où l’aspect classique micro-vacuolaire ou
spongiocytaire
.
Ces cellules sont retrouvées dans la plupart des tumeurs bénignes.
Elles s’associent à des cellules à des stades fonctionnels différents ;
cellules claires
ou
cellules
compactes
.
Ces éléments s’organisent en cordons, dans un réseau capillaire très riche. Comme dans toutes les
tumeurs endocriniennes, les atypies nucléaires sont fréquentes et de nature dystrophique. La
différentiation tumorale, la bonne limitation, l’absence de nécrose, sont en faveur de la bénignité.
C - Les cortico-surrénalomes malins
c1- Macroscopie
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TUMEURS DE LA SURRENALE
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Le cortico-surrénalome malin ou carcinome cortico-surrénalien, est habituellement une tumeur
volumineuse, pouvant atteindre plus de 20 cm de diamètre. Syndrome de Cushing ou syndrome de
virilisation en sont les manifestations endocriniennes les plus fréquentes. Il n’a jamais été décrit
d’hyperaldostéronisme.
Les formes non sécrétantes sont révélées par un syndrome tumoral ou des métastases.
Le CS est hétérogène, avec des zones friables, hémorragiques. Il est souvent mal encapsulé, avec
des nodules satellites.
Macroscopiquement, un diagnostic différentiel peut se poser avec les
métastases surrénaliennes,
des tumeurs neuro-endocrines
, en particulier d’origine pulmonaire. Ainsi, le « carcinome à petites
cellules » élabore des substances « ACTH-like », responsables d’un syndrome de Cushing para-
néoplasique.
c2- Microscopie
L’anaplasie tumorale est souvent franche, avec des cellules très atypiques, monstrueuses. Ces
tumeurs sont toujours hypervascularisées et nécrotiques, avec des cellules tumorales libres, dans les
lacunes sanguines. La capsule tumorale est dépassée.
c3- Evolution
Les CS sont des tumeurs de haute malignité. Localement, ils envahissent la veine surrénalienne, la
veine cave et la surrénale opposée.
Les métastases ganglionnaires régionales sont habituelles. Les métastases viscérales, en particulier
pulmonaires, apparaissent rapidement. Les métastases osseuses sont rares.
III – Formes anatomo-cliniques des tumeurs de la médullosurrénale
A - Le système paraganglionnaire normal
La médullosurrénale est un
para-ganglion
, c’est à dire une structure neuro-endocrine, faite de
cellules chromaffines ou phéochromocytes
, qui élaborent l’épinéphrine ou adrénaline et la Nor-
épinéphrine ou Nor-adrénaline. Chaque cellule comporte sur sa membrane des
terminaisons
nerveuses
, de nature variable (cf infra), dont l’activation détermine la libération des catécholamines.
La nor-épinéphrine agit surtout localement, comme neurotransmetteur, alors que l’épinéphrine est
libérée dans le courant circulatoire. La médullosurrénale joue un rôle majeur dans la régulation du flux
circulatoire et du tonus cardio-vasculaire.
Les phéochromocytes dérivent de neuroblastes primitifs, provenant de la crête neurale qui colonisent
l’ébauche cortico-surrénalienne, vers la 4ème semaine de la vie embryonnaire.
La
médullosurrénale
pourra
donc
développer
des
tumeurs
endocriniennes
pures
ou
phéochromocytomes
, surtout rencontrées chez l’adulte, et des
tumeurs nerveuses pures
, ou
neuroblastomes
, surtout rencontrées chez l’enfant.
La médullosurrénale s’intègre dans un système plus vaste de paraganglions.
En effet, on retrouve des cellules identiques aux phéochromocytes, organisées en petits amas
microscopiques ou de quelques millimètres
largement
disséminées
dans
l’organisme,
correspondant aux
para-ganglions extra-surrénaliens.
Ces paraganglions se répartissent en deux systèmes :
- Le système métamérique
est annexé au sympathique thoraco-abdominal. A un moment donné de
l’embryogenèse, chaque ganglion sympathique (un par métamère) renferme des cellules neuro-
endocrines. Seule la médullosurrénale et l’organe pré-aortique de Zuckerkandl persistent chez
l’adulte.
Les tumeurs développées à partir de ce groupe sont appelées
phéochromocytomes extra-
surrénaliens.
- Le système branchiomérique
se développe avec les arcs branchiaux primitifs. Ces paraganglions
sont annexés à la composante parasympathique des nerfs crâniens V, VII, VIII, IX, X et XI. Les
corpuscules carotidiens, aortique, laryngé, appartiennent à ce groupe. Des paraganglions sont
associés aux branches de division sous diaphragmatiques du pneumogastrique. Ils sont localisés
dans les viscères, comme la vessie ou le rein.
Les tumeurs développées à partir de ce groupe sont appelées
paragangliomes.
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TUMEURS DE LA SURRENALE
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B - Les phéochromocytomes
b1- Circonstances de découverte :
Cette tumeur est observée à tout âge, mais avec une prédominance chez l’adulte de sexe féminin,
entre 20 et 50 ans.
Les formes sécrétantes s’expriment par une hypertension artérielle paroxystique, liée à l’hyper
sécrétion de catécholamines. Ces tumeurs peuvent également élaborer de la sérotonine ou du VIP.
De plus en plus de petites tumeurs inactives sont découvertes à l’imagerie
b2- Macroscopie :
Les variations de taille et de poids sont considérables. Les petites lésions de quelques grammes ont
une activité sécrétoire intense, les tumeurs de plusieurs kilos, sont fonctionnellement inactives.
Les phéochromocytomes sont volontiers hémorragiques et kystiques.
b3- Microscopie
Le phéochromocyte tumoral est polymorphe avec de nombreuses atypies nucléaires qui n’ont aucune
signification de malignité comme dans toutes les tumeurs endocrines.
La présence de catécholamines est visualisée par la coloration des cytoplasmes en brun, par le
bichromate de potassium (
réaction chromaffine
). La prolifération s’organise en nodules, dans un
riche réseau de capillaires.
Le diagnostic de malignité est des plus difficile (10 % des cas). Il est exclusivement basé sur la
présence de métastases.
b4- Formes particulières
Topographiques :
- Les phéochromocytomes multiples et/ou bilatéraux sont observés dans 10 à 15 % des formes
sporadiques et plus de 70 % des formes familiales.
- Les tumeurs extra surrénaliennes siègent le long du sympathique para-vertébral, (thorax, abdomen,
cou...). La malignité est ici plus franche que dans les formes surrénaliennes (20 à 40 % des cas).
Les formes familiales et associées :
Environ 90 % des phéochromocytomes sont sporadiques et 10 % familiaux, associés à des maladies
génétiques. Beaucoup de ces cas sont découverts dans l’enfance, avec une prédominance
masculine.
Les associations à rechercher sont les angiomatoses de Sturge-Weber et Von Hippel Lindau, la
Neurofibromatose de type I, et surtout les syndromes de Néoplasies Endocrines Multiples (NEM).
Le syndrome NEM II a, associe phéochromocytome, carcinome thyroïdien à cellules C et hyperplasie
parathyroïdienne.
Le syndrome NEM II b ou III, associe phéochromocytome, carcinome thyroïdien à cellules C,
névromes muqueux multiples, chez des patients d’aspect marfanoïde.
Le phéochromocytome est la « tumeur 10 % » : 10 % chez l’enfant, 10 % bilatéral, 10 % familial, 10
% malin.
C - Les paragangliomes
Ces tumeurs, anciennement appelées chémodectomes, sont dix fois moins fréquentes que les
phéochromocytomes, mais volontiers multicentriques. Elles surviennent entre 10 et 20 ans, sans
prédominance de sexe.
Les localisations cervicales ; tumeurs de corpuscule carotidien, jugulo-tympanique, etc., sont les plus
classiques. La morphologie est superposable à celle des phéochromocytomes surrénaliens.
Entre 10 et 40 % de ces tumeurs ont une évolution maligne.
D - Les tumeurs du système sympathique ou neuroblastomes
d1- Circonstances de découverte
Cette tumeur de haute malignité, se caractérise par une prolifération de
neuroblastes immatures
. Il
s’agit d’une des tumeurs solides de l’enfant les plus fréquentes, en particulier avant l’âge de un an,
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responsable à elle seule de 15 % des décès en cancérologie pédiatrique. Plus de 80 % des cas se
révèlent avant 5 ans, 35 % avant 2 ans.
Les formes non sécrétantes se révèlent par un syndrome tumoral abdominal, rapidement évolutif. Les
formes sécrétantes peuvent s’accompagner d’une hypertension artérielle liée à une sécrétion de
catécholamines.
La majorité de ces tumeurs est sporadique. Les formes familiales sont rares.
d2- Macroscopie
Dans 50 à 80 % des cas, la tumeur naît dans la médullosurrénale. Elle est souvent volumineuse, mal
limitée, envahissant les organes de voisinage. Le tissu tumoral a une consistance encéphaloïde. Les
remaniements nécrotico hémorragiques et les calcifications sont habituels.
d3- Microscopie
Dans sa
forme pure
, le neuroblastome renferme uniquement des neuroblastes indifférenciés, petites
cellules rondes, à cytoplasmes peu visibles.
Cette tumeur possède la propriété remarquable de reproduire la différenciation normale des
neuroblastes en cellules neuronales ganglionnaires sympathiques matures.
Une tumeur renfermant à la fois des neuroblastes et des cellules ganglionnaires sera qualifiée de
ganglioneuroblastome.
Lorsque la différenciation est totale et que la tumeur ne renferme plus que
des cellules ganglionnaires matures, elle est appelée
ganglioneurome
. L’agressivité de ces tumeurs
étant liée à la composante neuroblastique, le ganglioneurome est considéré comme un cancer guéri
par différenciation des cellules tumorales.
d4- Evolution
Le neuroblastome pur est une
tumeur de haute malignité
, développant rapidement des métastases
osseuses, hépatiques ou orbitaires.
Toutefois, le pronostic global doit être modulé en fonction de plusieurs facteurs :
L’âge et le stade :
Avant l’âge de un an, le pronostic est en règle excellent, quel que soit le stade. Après un an, la survie
à 5 ans ne dépasse pas 10 %, pour les tumeurs volumineuses ou métastasées, quel que soit le
traitement.
Les anomalies génétiques :
Une
délétion du bras court du chromosome 1
, présente dans 70 à 80 % des cas, traduit un
comportement agressif.
Une
amplification de l’oncogène N-myc
est mise en évidence dans 25 % des neuroblastomes qui
peuvent renfermer plus de 300 copies. Plus le nombre de copies est élevé et plus la tumeur est
agressive.
Enfin, le
potentiel de différenciation tumorale
est influencé par le Facteur de Croissance Nerveuse
et son récepteur de haute affinité
Trk A
. De hauts niveaux d’expression de TrkA sont liés à un
pronostic favorable.
d5 - Formes topographiques particulières
Les formes
bilatérales
, souvent familiales, sont rares. Les formes
extra-surrénaliennes
peuvent se
développer tout au long de la chaîne sympathique para-vertébrale, avec comme deuxième
localisation en fréquence, le médiastin postérieur.
