Module Intégré Dermatologie Epidémiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutanéo phanériennes
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Niveau: Supérieur
Module Intégré 5 Dermatologie Epidémiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutanéo-phanériennes Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Octobre 2005 Dr P. Rispail ÉPIDÉMIOLOGIE ET DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES CANDIDOSES MUQUEUSES ET CUTANÉO-PHANÉRIENNES Objectifs pédagogiques - Savoir que les levuroses des muqueuses, de la peau et des phanères en Europe sont dues essentiellement à des Levures du genre Candida (candidoses). - Connaître l'épidémiologie et la pathogénie des candidoses muqueuses, cutanées et phanériennes, notamment les espèces le plus fréquemment impliquées en pathologie humaine et les facteurs favorisant leur développement. - Savoir reconnaître, dans un contexte évocateur, les mycoses suivantes : candidoses des plis, onyxis candidosiques, candidoses oropharyngées, candidoses génitales. - Savoir ne pas hésiter à prescrire un examen mycologique pour affirmer l'origine candidosique d'une lésion muqueuse, cutanée ou phanérienne et ainsi adapter le traitement. - Connaître les modalités des différentes techniques mises en œuvre dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses des muqueuses, de la peau et des phanères (prélèvement, examen direct, cultures) et les délais de réponse. Savoir prescrire les examens de laboratoire appropriés et être capable d'en interpréter les résultats. - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutanéo-phanériennes, reconnaître la prééminence de la mise en évidence, par l'examen direct, du Champignon à l'état « parasitaire ».
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Module Intégré 5 Dermatologie Epidémiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutanéo-phanériennes Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Octobre 2005 Dr P. Rispail ÉPIDÉMIOLOGIE ET DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES CANDIDOSES MUQUEUSES ET CUTANÉO-PHANÉRIENNES Objectifs pédagogiques - Savoir que les levuroses des muqueuses, de la peau et des phanères en Europe sont dues essentiellement à des Levures du genre Candida (candidoses). - Connaître l'épidémiologie et la pathogénie des candidoses muqueuses, cutanées et phanériennes, notamment les espèces le plus fréquemment impliquées en pathologie humaine et les facteurs favorisant leur développement. - Savoir reconnaître, dans un contexte évocateur, les mycoses suivantes : candidoses des plis, onyxis candidosiques, candidoses oropharyngées, candidoses génitales. - Savoir ne pas hésiter à prescrire un examen mycologique pour affirmer l'origine candidosique d'une lésion muqueuse, cutanée ou phanérienne et ainsi adapter le traitement. - Connaître les modalités des différentes techniques mises en œuvre dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses des muqueuses, de la peau et des phanères (prélèvement, examen direct, cultures) et les délais de réponse. Savoir prescrire les examens de laboratoire appropriés et être capable d'en interpréter les résultats. - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutanéo-phanériennes, reconnaître la prééminence de la mise en évidence, par l'examen direct, du Champignon à l'état « parasitaire ».
- sillons interdigitaux
- levures du genre candida
- examen direct du matériel
- champignons filamenteux
- examen direct
- diagnostic biologique des candidoses muqueuses
- colonisation de proche en proche
- squames
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PIDMIOLOGIE ET DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES CANDIDOSES MUQUEUSES ET CUTANO-PHANRIENNESObjectifs pdagogiques - Savoir que les levuroses des muqueuses, de la peau et des phanres en Europe sont duesessentiellement des Levures du genreCandida(candidoses). - Connatre lpidmiologie et la pathognie des candidoses muqueuses, cutanes et phanriennes, notamment les espces le plus frquemment impliques en pathologie humaine et les facteurs favorisant leur dveloppement. - Savoir reconnatre, dans un contexte vocateur, les mycoses suivantes : candidoses des plis, onyxis candidosiques, candidoses oropharynges, candidoses gnitales. - Savoir ne pas hsiter prescrire un examen mycologique pour affirmer lorigine candidosique d’une lsion muqueuse, cutane ou phanrienne et ainsi adapter le traitement. - Connatre les modalits des diffrentes techniques mises en œuvre dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses des muqueuses, de la peau et des phanres (prlvement, examen direct, cultures) et les dlais de rponse. Savoir prescrire les examens de laboratoire appropris et tre capable den interprter les rsultats. - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes, reconnatre la prminence de la mise en vidence, par l’examen direct, du Champignon l’tat « parasitaire ». - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes, connatre les modalits d’isolement et d’identification des Champignons par culture mycologique. Plan de cours I - INTRODUCTION..................................................................................................................2I.1 - Levures du genreCandidaet candidoses.............................................................................. 2I.2 - Candidoses muqueuses et cutano-phanriennes ............................................................... 3I.2.1 - Candidoses buccales et digestives..................................................................................... 3I.2.2 - Candidoses gnitales.......................................................................................................... 3I.2.3 - Candidoses cutanes et unguales.................................................................................... 3II - PRLVEMENTS ...............................................................................................................4III - EXAMEN DIRECT .............................................................................................................5III.1 - Examen direct « frais » ........................................................................................................ 5III.2 - Examen direct aprs coloration ............................................................................................ 5IV - CULTURES .......................................................................................................................5IV.1 - Isolement ................................................................................................................................. 6IV.2 - Identification ........................................................................................................................... 6
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I - INTRODUCTION Pour le clinicien, les buts du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes sont : - confirmer la mycose, ou, au contraire, sur la base dune rponse ngative, rorienter le diagnostic ; - identifier la (ou les) Levure(s) incrimine(s) et adapter au mieux la thrapeutique ; - comprendre la pathognie de la mycose et amoindrir (voire supprimer) les facteurs favorisant son dveloppement. Dans ce cadre, la dmarche mise en oeuvre par le laboratoire est influence par : - la symptomatologie clinique ; - les facteurs pidmiologiques inhrents au patient ; - le « terrain » immunitaire sous-jacent. Dune manire gnrale, le diagnostic biologique d'une mycose muqueuse ou cutano-phanrienne repose sur : - la mise en vidence du (ou des) Champignon(s) l'tat parasitaire par examen direct du produit biologique prlev ; - lisolement et lidentification de ce(s) Champignon(s) par cultures. L'valuation de la sensibilitin vitro du Champignon divers antifongiques (« antifongigramme ») est exceptionnellement justifie et na que trs peu dintrt en pratique courante. Ni la recherche danticorps spcifiques, ni celle d'antignes fongiques circulants ne sont justifies dans le cadre du diagnostic des mycoses muqueuses et cutano-phanriennes. La biologie molculaire (dtection de Champignons dans le matriel biologique, identification spcifique …) reste encore actuellement du domaine de la recherche. Lordonnance prescrivant lexamen mycologique d'une candidose muqueuse ou cutano-phanrienne sera donc rdige ainsi : « Examen mycologique dune lsion de … : prlvement, examen direct et cultures (isolement et identification) ». I.1 - Levures du genreCandidaet candidoses Les Levures du genreCandida sont des Champignons saprobiontes, prsents dans le Monde entier et dans tous les milieux (ubiquistes). Plus d'une centaine d'espces a t dcrite, chacune pouvant thoriquement tre implique en pathologie humaine en cas de rupture de l'quilibre naturel entre Levure et dfenses de l'organisme (pathognicit par opportunit). L'espce encore actuellement le plus souvent identifie (70 80 %),Candida albicans, vit en endosaprobionte dans le tube digestif des Mammifres, et principalement dans lintestin grle de l'Homme. Sa prolifration (dont la cause premire est rechercher) peut tre l'origine d'une colonisation de proche en proche jusqu' la bouche et l'anus, d'atteintes cutanes et unguales, di'nfestationsendognesparpassagetraverslamuqueusedigestive(cf.candidosesprofondes),mais galement de contamination du milieu extrieur. La multiplication rcente des terrains favorisant les candidoses se traduit par le maintien d'espces classiquement reconnues en pathologie humaine (Ex :C. tropicalis,C. lusitaniae) et par l'mergence d'espces saprobiontiques habituelles, soit des muqueuses et slectionnes par les imidazols auxquels elles sont peu sensibles (Ex :C. krusei,C. glabrata), soit de la peau, des fruits, lgumes et crales, ou des produits laitiers (Ex :C. guilliermondi,C. parapsilosis,C. kefyr). Les candidoses sont donc favorises par des facteurs locaux et/ ou gnraux. Les principaux dsquilibres cutans et muqueux facilitant la prolifration locale desCandida: l'humidit et la sont macration (Ex : grands plis des obses, port de bottes et de vtements trop serrs), les microtraumatismes, micro plaies et irritations locales (Ex. : appareils dentaires), l'hyperacidit (buccale, vaginale), les contacts rpts avec les sucres, ... Les facteurs gnraux favorisant les candidoses sont ceux classiquement impliqus dans le dterminisme des mycoses (cf. Pathognie des mycoses). Ainsi, les cancers et les hmopathies, la maladie de Hodgkin, la tuberculose, les polytraumatismes, les interventions chirurgicales lourdes, l'hronomanie, les endocrinopathies (en particulier le diabte), l'antibiothrapie au long cours, les traitements immunodpresseurs (corticodes, immunosuppresseurs prescrits lors des greffes d'organes et de moelle osseuse) et le SIDA, tiennent une place particulire dans la gense des candidoses.
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I.2 - Candidoses muqueuses et cutano-phanriennes I.2.1 - Candidoses buccales et digestives * Les stomatites aigus candidosiques regroupent : - la stomatite pseudo-membraneuse, ou muguet buccal : enduit blanchtre en plaques, recouvrant une muqueuse jugale rythmateuse, voire hmorragique; atteinte concomitante frquente de la langue (glossite) et du palais (ouranite); - la stomatite rythmateuse, souvent aprs antibiothrapie : pas d'enduit blanchtre, mais rythme intense, sensation de brlure, glossite rythmateuse, lisse et vernisse, ouranite; - la stomatite des dentiers, ou "candidose des prothses" : rythme intense, limit la zone prothtique. * LesCandidapeuvent coloniser et prenniser certaines lsions de stomatites chroniques, sans pour cela devoir toujours tre considrs comme responsables de la pathologie : leucoplasie buccale, glossite losangique mdiane, langue noire villeuse, ... * La chilite candidosique se traduit par un gonflement des lvres, recouvertes de squames sches et de crotelles. La chilite angulaire, ou perlche candidosique, est un intertrigo des commissures labiales : fissures rythmato-squameuses. * La colonisation de la muqueuse digestive par lesCandidadtermine divers tableaux cliniques : oesophagite (en particulier chez le siden; avec ensemencement broncho-pulmonaire), gastrite (notamment au cours des traitements antibiotiques), gastro-entrite (du nourrisson), cholcystite, entro-colite, rectite (hmorragique), anite. I.2.2 - Candidoses gnitales * La vulvo-vaginite candidosique est lie un dsquilibre de la trophicit et/ou du pH de la muqueuse vaginale. Elle est favorise en particulier par la grossesse, toutes les affections gyncologiques, la prise d'œstro-progestatifs et le diabte. Elle dtermine prurit vulvaire et leucorrhes crmeuses. * La balano-posthite candidosique est une lsion inflammatoire du sillon balano-prputial, recouverte d'un enduit blanchtre. * La dissmination ascendante de ces candidoses peut tre l'origine d'urthrite et de prostatite, de cystite et d'annexites, parfois d'uretrite, voire d'atteintes rnales. I.2.3 - Candidoses cutanes et unguales * Les intertrigos candidosiques sont des lsions des grands plis (axillaires, sous-mammaires, gnito-cruraux, ...) et des sillons interdigitaux, parfois interdigito-plantaires. La lsion est symtrique par rapport au pli, prurigineuse, rythmateuse et inflammatoire, humide et suintante, avec un dpt blanchtre au fond du pli. * L'onyxis candidosique atteint le plus souvent les ongles des mains, mais existe aux pieds. La lsion volue depuis la partie proximale de l'ongle. La zone pri-unguale est le sige d'un pri-onyxis, bourrelet inflammatoire et douloureux. * Les candidoses granulomateuses des sujets trs immunodprims s'expriment par des granulomes de la face et du cuir chevelu, avec gnralisation secondaire.
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II - PRLVEMENTS De l'efficacit du geste de prlvement et de la quantit du matriel biologique prlev dpend le succs des tapes ultrieures du diagnostic mycologique. Les prlvements doivent tre effectus avant tout traitement antifongique par voie gnrale ou en application locale. Les prcautions d'usage de strilit visent, entre autres, viter la contamination du matriel biologique par les Bactries, mais galement par des Levures ou des Champignons filamenteux prsents dans le milieu extrieur ou l'tat saprobiontique chez le patient : conditions optimales d'asepsie, strilit du matriel de prlvement et de recueil … Le matriel strile utilis pour le prlvement est fonction du type et de la localisation de la lsion et du produit biologique recueillir : couvillon humidifi au moyen dun peu de liquide physiologique strile, curette de Brocq fentre, scalpel mousse (c'est dire non aiguis) ou vaccinostyle, pinces piler, ciseaux fins, pinces et ciseaux ongles, bistouri d'Harouet (ou Punch- biopsy ), … Les produits biologiques prlevs sont : * les mucosits (couvillonnage de muqueuses) * le suintement des intertrigos (couvillonnage) * les squames (scalpel mousse, curette de Brocq) * les fragments d'ongles (scalpel mousse, curette de Brocq) * le pus des pri-onyxis (couvillonnage) * les fragments tissulaires (biopsies, pices opratoires) ☞Pour en savoir plus Lesmodalitsduprlvementdpendentdelalsion,desonsige,desonaspect.Li'mportantest de rcuprer, en chaque site prlev, un maximum de matriel pour un examen direct abondant, des cultures efficaces, ventuellement un nouvel examen direct et de nouvelles cultures en cas de « doute ». En pratique, suivant les diffrents types de lsions muqueuses ou cutano-phanriennes, il est souhaitable d'obtenir : - un couvillonnage large de la muqueuse, dune lsion suintante dun pli ou dun pri-onyxis ; - une trentaine de squames (ou plus, si possible) prleves, au-dessus d'une bote de Petri, avec un scalpel mousse ou une curette ; -unmaximumdefragmentsd'ongles.Lorsqui'lexisteunpri-onyxis,lerecueilauscalpeloulacurettedessquamesdupourtourdel'onglefaciliteli'ssuedepussouslebourreletsus-ungual,rlever l'couvillon. Le conditionnement et le transport de ces produits biologiques se font en rcipients striles (tubes, flacons, petites botes de Petri, …) bien ferms. Lajout de quelques gouttes de liquide physiologique strile lcouvillon est conseill pour viter la dessiccation. Les fragments de tissus (biopsies, pices opratoires) destins l'examen mycologique doivent tre conditionns dans du liquide physiologique strile, sans fixateur, totalement spars de ceux, fixs, destins l'anatomo-pathologiste. La longue survie sec et temprature ambiante des Champignons dans les squames et fragments dongles permet leur envoi distance sans risque de dtrioration. Au laboratoire, le produit biologique ainsi prlev sera partag en deux parties sensiblement gales pour effectuer en parallle examen direct et culture.
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III - EXAMEN DIRECT Il s'agit, bien videmment, de l'examen direct du matriel prlev, et non de l'examen microscopique des produits de la culture ! Dans le langage courant, cette vidence est pourtant loin d'en tre une pour tout le monde ... Cet examen direct, technique indispensable pour mettre en vidence le Champignon sous un « tat parasitaire », apporte en quelques minutes la preuve formelle de la mycose. A elle seule, en effet, la positivit de lexamen direct permet dimpliquer un (ou plusieurs) Champignon(s) dans le processus pathologique en rvlant, par exemple, la prsence de Levures bourgeonnantes, ventuellement accompagnes de myclium, sur les muqueuses, dans les squames, les fragments dongles … En cas de positivit de lexamen direct, le diagnostic de mycose sera bien videmment maintenu, mme si les cultures restent ultrieurement ngatives ou sont souilles par d'autres spores « contaminantes » prsentes sur ou dans le matriel biologique prlev. Deux modalits dexamen direct peuvent tre mises en œuvre : III.1 - Examen direct « frais » Lexamen direct « frais » se pratique directement sur les appositions sur lame dcouvillon (mucosits, suintements, pus, squames trs fines, …), sans fixation ni coloration spcifique. Il est facilit par lutilisation dclaircissants (notamment le lactophnol d'Amann). Peuvent ainsi tre mises en vidence des levures bourgeonnantes (blastospores) deCandidaventuellement spp., accompagnes de pseudo-myclium.III.2 - Examen direct aprs coloration Une des principales colorations utilises en mycologie, la coloration en rose « fuchsia » fonc selon la technique de Hotchkiss-MacManus (HMM), adapte de la coloration P.A.S. (acide priodique, ractif de Schiff) des histo-pathologistes, est particulirement indique pour mettre en vidence, entre autres, les Levures (blastospores et filaments) du genreCandidadans les squames et les fragments dongle : blastospores ovales (3 7 m), paroi mince, bourgeonnantes, associes ou non des filaments mycliens. D'une manire gnrale, la signification pathologique de leur prsence est fonction de leur abondance. ☞Pour en savoir plus En prsence d'acide periodique (du latinper: au-del, et du greciods: violet [do : iode] et non « priodique », du grecperi: autour de, etodos: chemin), les groupements hydroxyle des complexes polysaccharidiques des parois des cellules fongiques sont oxyds en aldhydes. Agissant comme des rducteurs, les aldhydes ainsi forms ragissent avec le ractif fuchsine-sulfureux de Schiff. IV - CULTURES Le but des cultures est le dveloppement et lisolement de colonies qui, une fois dnombres, permettrontli'dentificationdela(oudes)Levure(s)implique(s).
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IV.1 - Isolement Lisolement se fait par ensemencements pratiqus de faon strile, classiquement sur tubes de glose glucose (2 %) de Sabouraud, contenant des antibiotiques antibactriens et des vitamines. L'adjonctiondecycloheximide(Actidione)dansunepartiedesmilieuxpermetdi'nhiberlacroissanced'ventuels Champignons contaminants (mais, attention ! il inhibe galement celle de certains Candida impliqus en pathologie humaine, par exempleC. glabrata) et d'utiliser la rsistance ou la sensibilitduChampignonceproduitcommecritredi'dentification.Les milieux ainsi ensemencs sont conservs au moins une semaine 27 C (et 37 C pour les produits biologiques d'origine profonde : biopsies, pices opratoires). En cas de positivit, le dveloppement en deux quatre jours (parfois davantage, notamment quand le patient est dj trait par antifongiques), de colonies blanchtres, crmeuses, paisses, luisantes suggrera une (ou des) Levure(s). Les colonies sont dnombres, habituellement de faon semi-quantitative (de « rares » « trs nombreuses »). Ces dlais de croissance conditionnent, bien entendu, le dlai de rponse dfinitive de la part du Laboratoire. Par ailleurs, la ngativit des cultures (souvent du fait dapplicationsantrieuresd'antifongiques)ni'nfirmebienvidemmentpaslediagnostic(enparticulierquand l'examen direct est positif) et n'a aucune valeur de gurison dune mycose prcdemment prouve tant que l'examen direct reste positif. IV.2 - Identification Laphasedi'dentificationdesLevuresdoit,dsormais,imprativementtenircomptedel'ventualit de l'association de plusieurs espces dans un mme chantillon biologique. ☞Pour en savoir plus Ces associations sont lies la fois l'augmentation constante du nombre de patients atteints de pathologies et/ou soumis des traitements dterminant la prolifration des Levures, et la prescription au long cours d'antifongiques favorisant des Levures naturellement peu sensibles ces molcules (p. ex.Candida glabrata,C. krusei). Classiquement, la dtection de ces associations passe par un repiquage sur milieu de Sabouraud contenant du triphnyl-2,3,5-ttrazolium, substance que chaque espce est plus ou moins apte rduire en fournissant un compos color. Les colonies prenant des teintes diffrentes (du blanc au rouge violac) doivent tre considres comme autant de souches despces diffrentes, qui seront repiques et identifies sparment. Rcemment, la dtection de ces associations a pu bnficier de la mise au point de milieux contenant des chromognes, teintant plus ou moins les colonies de couleurs particulires certaines souches (sans pour autant permettre leur identification spcifique prcise). Li'dentificationdeCandida albicanspasse par la rvlation d'au moins un des deux caractres suivants : formation de chlamydospores caractristiques, 24 48 heures aprs repiquage en stries profondes (anarobiose) sur des milieux pauvres en sucres et tensio-actifs (PCB = Pomme de terre -Carotte - Bile; RAT = Rice - Agar -Tween); filamentation en srum ( = blastse) 37 C en quatre heures au maximum. Li'dentificationspcifiquedesautresespcesdeCandidal'tude de certaines ncessite proprits physiologiques de la Levure, en particulier son aptitude (actuellement value en « galeries » commercialises) assimiler divers sucres (« auxanogramme ») et les fermenter («zymogramme»).Li'dentificationspcifiqueparagglutinationdeparticulesinertessensibilisespardes anticorps monoclonaux est en cours d'valuation. Outre par sa mise en vidence ltat parasitaire par lexamen direct, il est important d'valuerli'mplicationrelledanslapathologied'uneLevureisoled'unchantillonbiologiqueparle
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nombre de colonies dveloppes en culture et par son isolement plusieurs reprises dans le mme type de matriel biologique. Cette phase disolement et didentification de la (des) Levure(s) dure au minimum trois jours et peut demander une semaine. * * * L’essentiel Candidoses buccales (stomatites aigus et chroniques, chilite, perlche) et digestives, gnitales (vulvo-vaginite, balano-posthite), cutanes (intertrigos) et unguales (onyxis avec pri-onyxis) Modalits de prlvement adaptes Examen direct « frais » et/ou aprs coloration (Hotchkiss-MacManus) : blastospores ventuellement accompagnes de pseudo-myclium. Pose de manire formelle le diagnostic de candidose, quel que soit le rsultat ultrieur des cultures Cultures mycologiques : isolement et dnombrement des colonies, identification de la (ou des) Levure(s), dtection d’associations de Levures Candida albicans,C. glabrata,C. krusei,C. tropicalis, …
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Copyright : Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, Facult de Mdecine de Montpellier-Nmes.
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