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Module intégré C Néphrologie Colique néphrétique 1 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Mai 2006 J. Fourcade Néphrologie COLIQUE NEPHRETIQUE Diagnostic d'une lombalgie aiguë Objectifs ? Diagnostiquer une colique néphrétique. ? Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. ECN: 259. Lithiase urinaire 195. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte. Plan de cours I- Etude clinique........................................................................................................ 2 I.1- La crise.........................................................................................................................2 I.2- Diagnostic différentiel: les lombalgies aiguës .........................................................2 I.2.1- Valeur de l'anamnèse ........................................................................................................ 3 I.2.2- Symptomatologie lombaire prédominante...................................................................... 3 I.2.3- Symptomatologie rapportée (à distance)..................................................................... 4 I.2.4- Les diagnostics d'exception............................................................................................. 4 II- Conduite à tenir .................................................................................................... 5 II.1- Traitement d'urgence au domicile ............................................................................5 II.1.1- Evolution immédiate habituelle ....................................................................................... 5 II.1.2- La contre-visite au matin.................................................................................................. 5 II.1.3- Examens biologiques ....................................................................................................... 5 II.1.4- L'imagerie .......................................................................................................................... 6 II.2- Les sujets à hospitaliser............................................................................................6 II.2.1- Indications immédiates .................................................................................................... 6 II.2.2- Indication différée: la forme prolongée “active” ........................................................... 8 II.2.3- La décision urologique..................................................................................................... 8 II.3- Enquête étiologique: recueil et identification du calcul .........................................8

douleur sans paroxysmes et avec fièvre ?

embolie aiguë de l'artère rénale

point douloureux

situation d'urgence

accentuation de la douleur par la percussion

possibilité de douleur rapportée

point de mac burney, de contracture péritonéale et de signes de choc

lombalgie aiguë

douleur

examen

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Ketoprofen Paracétamol

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Néphrologie

Colique néphrétique

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Mai 2006

J. Fourcade

Néphrologie

COLIQUE NEPHRETIQUE

Diagnostic d'une lombalgie aiguë

Objectifs

♦

Diagnostiquer une colique néphrétique.

♦

Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

ECN:

259. Lithiase urinaire

195. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte.

Plan de cours

I- Etude clinique........................................................................................................ 2

I.1- La crise.........................................................................................................................2

I.2- Diagnostic différentiel: les lombalgies aiguës .........................................................2

I.2.1- Valeur de l'anamnèse ........................................................................................................ 3

I.2.2- Symptomatologie lombaire prédominante...................................................................... 3

I.2.3- Symptomatologie "rapportée" (à distance)..................................................................... 4

I.2.4- Les diagnostics d'exception............................................................................................. 4

II- Conduite à tenir.................................................................................................... 5

II.1- Traitement d'urgence au domicile ............................................................................5

II.1.1- Evolution immédiate habituelle....................................................................................... 5

II.1.2- La contre-visite au matin.................................................................................................. 5

II.1.3- Examens biologiques....................................................................................................... 5

II.1.4- L’imagerie .......................................................................................................................... 6

II.2- Les sujets à hospitaliser............................................................................................6

II.2.1- Indications immédiates .................................................................................................... 6

II.2.2- Indication différée: la forme prolongée “active” ........................................................... 8

II.2.3- La décision urologique..................................................................................................... 8

II.3- Enquête étiologique: recueil et identification du calcul .........................................8

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Colique néphrétique

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Mai 2006

J. Fourcade

Crise douloureuse spasmodique (caractéristique d'une colique) lombo-abdominale liée à une mise en

tension brutale de l’arbre urinaire, au-dessus d’un obstacle affectant la voie excrétrice.

Accident dû dans 80% des cas à la migration urétérale d’un calcul rénal, ou d’un fragment détaché

d’un calcul.

Rarement, la colique néphrétique peut traduire un obstacle d’une autre nature que la lithiase urinaire.

L’urgence nocturne la plus fréquente du médecin généraliste.

La colique néphrétique est le symptôme révélateur le plus fréquent et le plus

typique de la lithiase

rénale.

Avec 100.000 cas par an en France, elle constitue:

10 à 20% des appels nocturnes du médecin généraliste;

2% des causes d’admission aux Urgences.

I- Etude clinique

I.1- La crise

Un tableau caractéristique.

Apparition brutale, le plus souvent nocturne.

Symptomatologie qui laisse peu de place au doute lorsqu'elle est typique. Douleur violente

unilatérale dans une fosse lombaire,

irradiation

descendante

vers la fosse iliaque homolatérale,

les organes génitaux externes, la face antérieure ou interne de la cuisse.

Signes généraux:

agitation

, recherche vaine d’une position antalgique, anxiété, sueurs.

Progression: douleur de

type “péristaltique”,

caractérisée par des paroxysmes brefs mais répétés,

parfois subintrants, ou au contraire séparés de plusieurs minutes, laissant

durant chaque période

d’accalmie (d’ailleurs incomplète et marquée par une douleur sourde) un malade épuisé redoutant

la survenue de l’accès suivant.

Signes d’accompagnement urinaires habituels: pollakiurie, ténesme vésical.

Souvent signes digestifs d’emprunt: météorisme réflexe, nausées, vomissements.

L’examen en urgence.

L’examen doit être bref, et se borner en cas de tableau évident à:

Confirmer l’accentuation de la douleur par la percussion (signe de Giordano).

Regarder la langue, sentir l’haleine. Penser à l’examen du thorax (douleur lombaire rapportée

possible au cours d’une affection pulmonaire).

Malgré la symptomatologie postérieure, ne pas négliger l’examen abdominal, ainsi que l’examen

gynécologique. Absence de signe de Murphy, de point de Mac Burney, de contracture péritonéale

et de signes de choc. Faire un toucher rectal. Rechercher par principe un engouement herniaire.

Vérifier la température pour confirmer un signe négatif:

l’

absence de fièvre

S’assurer par l’interrogatoire et l'examen de la persistance de mictions (absence d’anurie).

I.2- Diagnostic différentiel: les lombalgies aiguës

Diagnostic avant tout clinique d’une douleur lombaire ou lomboabdominale aiguë.

Chaque reprise hyperalgique traduit un nouveau blocage du calcul lors de sa migration urétérale, avec distension brutale du

haut appareil en amont. Puis l’hyperpression progressive chasse à nouveau le calcul.

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I.2.1- Valeur de l'anamnèse

a) Facteurs de déclenchement

. Ils sont retrouvés inconstamment (voyage en auto, ski, cheval,

course à pied, trépidations, fièvre, transpiration).

b) Prodromes

. Ils précèdent parfois la crise: pesanteur lombaire, dysurie, hématurie, pollakiurie.

I.2.2- Symptomatologie lombaire prédominante

a) Douleur d'apparition brutale avec paroxysmes et sans fièvre

Colique néphrétique

Colique biliaire

Premier diagnostic à évoquer (fréquence).

Prodromes orientant vers l’appareil urinaire.

Circonstances de déclenchement.

Douleur nettement postérieure irradiant

vers le bas-ventre.

Agitation.

Symptômes urinaires.

Signes généraux assez marqués, tachycardie.

Diagnostic plus rare.

Antécédents biliaires.

Pas de circonstance favorisante.

Douleur profonde plus antérieure irradiant

vers l’épaule droite.

Sujet immobile ou prostré.

Vésicule parfois palpable.

Chercher un subictère conjonctival.

b) Douleur avec paroxysmes et fièvre

Les mêmes affections, compliquées d’une surinfection.

Colique néphrétique fébrile surinfectée

Angiocholite

c) Douleur d'apparition brutale sans paroxysmes et sans fièvre

Diagnostic différentiel plus discutable, car il manque l'élément le plus caractéristique de la "colique"

quelle qu'elle soit: l'évolution paroxystique. Ne pas confondre le réveil éventuel, parfois intense de la

douleur lors de la mobilisation du sujet avec un paroxysme spontané.

Lumbago

“Entorse vertébrale”, “tour de reins”.

Douleur médiane strictement lombaire, accrue à la

moindre mobilisation, calmée par l'immobilité stricte.

Radiculalgie aiguë

Irradiation à préciser (sciatique, cruralgie).

Rechercher les réflexes.

Fracture ou tassement vertébral

Point douloureux exquis.

Hématome du psoas, hématome

rétropéritonéal

Diagnostic difficile, aidé par l’imagerie.

Y penser chez un sujet sous anticoagulant.

Peut comporter des signes de compression

urétérale.

Fissuration d'un anévrisme de l'aorte

Signes souvent postérieurs.

Collapsus cardiovasculaire ou tableau de choc.

Infarctus rénal (thrombose ou

embolie aiguë de l’artère rénale)

Diagnostic difficile. Dans le cadre d'un athérome

diffus (cristaux de cholestérol) ou d'une

valvulopathie.

Hématome rénal intrakystique,

hémorragie intratumorale

Douleur liée à la distension subite.

Hémorragie dans un kyste au cours d'une

polykystose.

Hémorragie intra-tissulaire au cours d'un cancer du

rein.

d) Douleur sans paroxysmes et avec fièvre

Pyélonéphrite aiguë

Apparition rapide, mais non brutale.

Même localisation et mêmes signes urinaires que dans la

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colique néphrétique, mais douleur permanente et pyurie.

Fièvre en principe élevée (39-40 °), frissons.

Distinction facile, sauf en cas d’association: des

signes infectieux sont à rechercher systématiquement

au cours de toute colique néphrétique.

Spondylodiscite

Apparition progressive.

Immobilité, contracture vertébrale.

Point douloureux vertébral électif

I.2.3- Symptomatologie "rapportée" (à distance)

a) Symptomatologie abdominale d’emprunt

Diagnostic parfois délicat en cas de symptomatologie abdominale avec iléus réflexe (ballonnement,

vomissements, arrêt des gaz).

Colique intestinale

Crise douloureuse intra-abdominales paroxystique,

subintrante, à type de torsion.

Précède souvent l'émission d'une diarrhée aiguë.

Appendicite aiguë

Surtout en cas de localisation rétrocoecale:

rien à voir

avec la douleur classique de la fosse iliaque droite.

Mais fièvre, langue blanche, haleine chargée.

Chercher la douleur du Douglas (à distinguer du point

urétéral inférieur, certes douloureux au toucher rectal, mais

plus bas situé). Parfois psoïtis.

Leucocytose précoce.

Poussée aiguë de diverticulite

Occlusion intestinale

Péritonite.

b) Symptomatologie pelvienne

Fissuration de G.E.U.

Douleur plus basse (mais peut prêter à confusion (colique

néphrétique sur un rein ptosé ou un rein pelvien).

Parfois signes d’hémorragie interne, avec choc.

Signes locaux d’examen.

Torsion de kyste de l’ovaire

Hémorragie intrakystique

c) Symptomatologie de la base thoracique

Pneumonie franche lobaire

aiguë

Point de côté postérieur, sans caractère paroxystique.

Fièvre à 40°.

Chercher la matité, le souffle tubaire.

Pleurésie

Comme dans la pneumonie, possibilité de douleur

rapportée permanente.

Chercher l'abolition des vibrations vocales, la matité.

I.2.4- Les diagnostics d'exception

Hémolyse massive

intravasculaire

Tableau de choc.

Insuffisance rénale aiguë secondaire.

Douleurs abdominales aiguës

Maladie périodique (crise douloureuse fébrile).

Colique de plomb.

Tabès ("douleur fulgurante").

Porphyrie.

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II- Conduite à tenir

II.1- Traitement d'urgence au domicile

Traitement immédiat: prescription

Ne pas faire boire pendant la crise (on renforcerait la distension); ne pas tenter de s’opposer à la

déambulation d’un malade agité.

Application chaude (serviettes, bouillotte, voire douche ou bain très chaud): elle contribue à

soulager (incomplètement) la douleur.

Antalgique

de préférence voie intraveineuse; moindre efficacité par voie im:

Noramidopyrine (sauf contre-indication) associée à un anti-spasmodique. Exemple: Avafortan (ou

Viscéralgine Forte® 1 amp. i.v. lent (au moins 3 min, car risque de choc).

Propacétamol. Exemple: Pro-Dafalgan® 1 g, 1 amp i.v. lente.

Prescription au besoin répétée au bout de 4 heures; dose maximale 4 amp/24h.

AINS.

Débuter le traitement. Exemple: Profénid® 100 mg 1 ampoule i.m.

II.1.1- Evolution immédiate habituelle

L’effet du traitement se manifeste en quelques minutes. Le paroxysme qui suit, observé par le

médecin, est déjà ressenti comme moins violent. Les reprises douloureuses sont d’intensité de plus

en plus atténuée. Le malade peut alors être laissé. Le plus souvent le médecin n’assiste pas à

l’expulsion ultérieure du calcul.

Prescription pour le reste de la nuit: Ordonnance

AINS.

Exemple: Profénid® suppositoires à 100 mg ou gélules à 50 mg, deux en relais pour le

restant de la nuit.

Antalgique:

relais avec le produit choisi. Exemple: Dafalgan® 1 suppo ou 1 gélule, Avafortan® 1

c ou 1 suppo. Renouvelable une fois jusqu’au matin.

Commencer à boire normalement quand toute douleur a disparu.

Faire recouvrir un récipient avec une gaze ou un filtre à café, et donner la consigne d’y garder

toutes les urines, pour avoir une chance de récupérer le calcul.

Durée globale de la crise: de quelques dizaines de minutes à quelques heures. L’expulsion rapide est

la règle pour les calculs de moins de 4 mm de diamètre. Fin habituelle de la crise lors d’un dernier

paroxysme, avec l’expulsion du calcul dans la vessie. L’expulsion vers l’extérieur lors d’une miction est

parfois méconnue du malade. Crise polyurique habituelle. Soulagement immédiat, endormissement.

II.1.2- La contre-visite au matin

Examen du lendemain: bien-être habituel malgré une asthénie. Endolorissement résiduel réveillé par

l’ébranlement, parfois hématurie.

Attention ! S’assurer de l’absence d’anurie.

II.1.3- Examens biologiques

Les AINS ont pour but de réduire l’oedème réactionnel de l’uretère irrité, qui gêne la descente du calcul, surtout au passage du

méat urétéral. Ils sont contre-indiqués au 3ème trimestre de la grossesse.et chez l’insuffisant rénal.

Mieux vaut avoir dans votre sacoche une provision de ce type de drogues à laisser au malade, pour éviter à sa famille de

courir à la pharmacie de garde en pleine nuit. Ils vous en seront reconnaissants.

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a) Au décours de la crise: examens de sécurité.

Urines:

culot: hématurie microscopique habituelle. Rechercher des cristaux.

bactériométrie: recherche d’une infection urinaire.

examen cytologique: utile si aucun calcul n’a été éliminé. Recherche d’étiologies rares (fragments

autres qu’un calcul): papille rénale nécrosée, cellules cancéreuses.

Sang:

hémogramme (absence de leucocytose); fonction rénale (urée, créatininémie). En cas

d’anomalie: clairance de la créatinine quelques jours plus tard.

b) Ultérieurement.

Recherche étiologique, comme dans toute lithiase.

II.1.4- L’imagerie

Le bilan minimal après une colique néphrétique.

Deux examens obligatoires, que le calcul ait été ou non expulsé:

Radiographie sans préparation de l’abdomen.

Echographie des voies urinaires.

a) Pendant la crise:

ne pas accroître la pénibilité de celle-ci. Pas d’examens, si l’évolution est

typique, douloureuse mais sans inquiétude.

b) Au décours de la crise

(dans les 12 à 48 heures qui suivent):

Abdomen sans préparation (ASP):

examen gêné par les gaz intestinaux (iléus réflexe), s’il est

trop précoce.

Un ou des calculs sont visibles: l’examen indique:

la nature calcique du calcul (diagnostic différentiel: phlébolithes pelviens);

le siège du blocage (jonction pyélourétérale, trajet urétéral, blocage

juxtaméatique).

la présence éventuelle de calculs résiduels pyélocaliciels, homo et/ou controlatéraux (alors

que le calcul responsable de la crise a pu être déjà émis).

Absence de calcul visible:

calcul déjà éliminé (parfois à l’insu du malade);

calcul radiotransparent (urate);

exceptionnellement obstacle non lithiasique (hématurie avec caillots, migration d’une papille

nécrosée, tumeur de l’uretère).

Echographie:

confirme un calcul radio-opaque, peut déceler un calcul radiotransparent;

indique le volume des reins, l’existence d’une atrophie;

à répéter éventuellement (suivi d’une dilatation des cavités);

participe au diagnostic différentiel.

La migration d’un calcul n’est pas la seule cause de colique néphrétique.

II.2- Les sujets à hospitaliser

II.2.1- Indications immédiates

a) Colique néphrétique et anurie.

Blocage absolu de la voie urinaire, avec insuffisance rénale aiguë

obstructive. Traitement urologique requis dès que le malade est opérable (parfois dialyse préalable en

cas d’hyperkaliémie).

Détermination illusoire tant que la diurèse n’est pas suffisante. Utiliser la formule de Cockcroft.

La survenue d’une anurie signifie que le rein opposé est:

déjà détruit de façon silencieuse et insoupçonnée: pyélonéphrite chronique;

non fonctionnel (hydronéphrose par calcul urétéral non douloureux);

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b) Colique néphrétique hyperalgique.

Qualifiée

d’état de mal néphrétique

Significative d’un

blocage absolu du calcul.

Un malade qui rappelle parce que sa crise ne passe pas ou reprend doit être hospitalisé.

c) Colique néphrétique et fièvre.

Tableau de suppuration parenchymateuse secondaire à une

dilatation aiguë surinfectée. L’antibiothérapie probabiliste immédiate ne doit pas servir de prétexte à

un retard de la prise en charge urologique.

Colique néphrétique fébrile: une urgence urologique.

La dérivation de la cavité pyélocalicielle est le seul moyen de réduire deux risques:

Destruction rénale rapide

, par fonte purulente du rein distendu (pyonéphrose);

Septicémie à germes Gram -

(rôle favorisant de l’hyperpression) avec parfois choc septique.

Attention! un choc septique peut s’accompagner d’une hypothermie, et non d’une fièvre.

Prise en charge aux Urgences.

Poursuite d’un AINS.

Exemple: Profénid 100 mg en perfusion intraveineuse sur 20 min,

renouvelable jusqu’à 300 mg sur 24 h.

Chlorhydrate de morphine

iv 0,1 mg/kg, éventuellement renouvelé après 4 heures;

ECBU. Eventuellement hémocultures.

Explorations radiologiques d’urgence.

Objectifs de l’imagerie en urgence.

Confirmer l’existence d’un obstacle (dilatation de la voie urinaire supérieure), de sa nature

lithiasique ou d’une autre étiologie de colique néphrétique;

Eliminer un diagnostic différentiel;

Surveiller l’évolution; préciser les chances d’expulsion spontanée (diamètre < 6 mm);

Dépister une souffrance rénale avec distension persistante;

Déterminer les cas nécessitant un avis urologique.

Indications de l'imagerie en urgence

Scanner spiralé sans injection.

Examen performant, rapide à mettre en oeuvre, à privilégier s'il

est disponible.

Urographie intraveineuse.

Longtemps réalisée systématiquement “à froid”, quelques jours après

la crise (effectuée trop tôt, elle montre les séquelles temporaires et sans spécificité de la dilatation

aiguë: rein muet ou atonie des voies urinaires du côté de la crise).

L’UIV est en fait de plus en plus supplantée par le scanner. A présent réservée aux formes:

avec signes de gravité;

ou enfin absent (néphrectomie, rein unique congénital).

Recommandations de la Conférence de consensus de la société francophone d’urgences médicales (mai 2000). Les opiacés

peuvent camoufler une affection péritonéale, en cas de doute diagnostique. Ils sont rarement indispensables. On ne les utilise

sous surveillance hospitalière que dans les formes hyperalgiques.

Le recours à l’imagerie ne dispense pas de calmer au préalable la douleur, ce qui facilite du reste l’examen. Le malade et le

radiologue vous en seront tous deux reconnaissants.

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avec calcul non repéré sur l’ASP ou en échographie: recherche d’un calcul radio-transparent

(vision en négatif), ou d’une étiologie non lithiasique;

avec distension persistante observée en échographie (souffrance rénale);

avec calcul non éliminé après plusieurs jours: pour confirmer au contraire l’absence d’obstacle,

qui permet de surseoir à un acte urologique tant que le calcul reste bien toléré.

U.P.R.

Gardée en réserve en raison du risque d’infection provoquée.

Une indication urgente: l’anurie lithiasique. Elle permet de monter une sonde au-dessus de

l’obstacle, et de rétablir la diurèse.

En cas de calcul non expulsé: décision différée, en fonction de la tolérance.

II.2.2- Indication différée: la forme prolongée “active”

Crises subintrantes échelonnées sur plusieurs heures ou jours, par blocage urétéral à rechute lié à un

fort oedème muqueux ralentissant la migration.

Une évolution rare mais trompeuse: la forme prolongée quiescente

Le calcul s’immobilise dans l’uretère (souvent au-dessus du méat), mais sans entraver l’écoulement.

Après la crise initiale, toute douleur cesse.

Un calcul peut ainsi se bloquer pendant plusieurs jours, et même de façon prolongée de quelques

semaines à plusieurs mois. Contrôler périodiquement par échographie et ASP l’absence de distension

et la position du calcul, même en l’absence de douleur. A priori, absence d’indication d’intervention

urologique si la tolérance est bonne: l’évacuation spontanée finit

par survenir, au prix parfois de

quelques récidives douloureuses. Pendant toute cette période,

tamiser les urines.

II.2.3- La décision urologique

a) Principe:

drainage en urgence de la voie urinaire dilatée, dans un but de sauvetage du rein.

b) Les moyens:

Dérivation urinaire par sonde urétérale (endoscopie rétrograde);

Néphrostomie percutanée;

Destruction d’un calcul situé dans l’uretère pelvien par urétéroscopie ou lithotripsie immédiate.

Les indications d’un avis urologique.

Colique néphrétique:

fébrile;

anurique;

demeurant hyperalgique.

Calcul:

diamètre supérieur à 6 mm;

calculs bilatéraux.

Terrain particulier:

rein unique;

rein transplanté;

grossesse.

II.3- Enquête étiologique: recueil et identification du calcul

La connaissance de la nature du calcul a une valeur primordiale. Elle permet d’orienter la recherche

étiologique et le traitement médical préventif des récidives.

L’analyse du calcul, ou: comment tirer parti d’une colique néphrétique.

Calcul déjà émis et recueilli par le malade: examen macroscopique; analyse physicochimique en

spectrophotométrie infrarouge (le calcul est broyé, pulvérisé et dissous);

Calcul pas encore émis: conserver et tamiser les urines (gaze sur un bocal);

Calcul émis, mais perdu: ne pas omettre de donner des consignes de recueil au malade et à sa

famille, en cas de nouvelle crise.

Il serait impardonnable d’avoir la chance de disposer d’un calcul, et de ne pas le faire analyser.

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