MIF Vieillissement ECN troubles de l'équilibre de la marche et du sujet âgé Nîmes Année Universitaire
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Niveau: Supérieur
MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l'équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 Novembre 2006 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes A. di CASTRI ECN 62 Troubles de l'équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé A. di Castri CHU Nîmes Troubles de l'équilibre Vieillissement normal et équilibre • La fonction posturale : - assure le maintien du corps soit dans une attitude statique donnée, soit au cours du mouvement et du déplacement, - évite la chute en cas de déséquilibre brusque (réaction posturale), - repose sur des afférences multimodales intégrées au niveau du système nerveux central. Schéma général de l'équilibration Intégrateur central Contrôle postural Vision Appareil Vestibulaire Proprioception musculaire et articulaire Sensibilité tactile plantaire
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MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l'équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 Novembre 2006 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes A. di CASTRI ECN 62 Troubles de l'équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé A. di Castri CHU Nîmes Troubles de l'équilibre Vieillissement normal et équilibre • La fonction posturale : - assure le maintien du corps soit dans une attitude statique donnée, soit au cours du mouvement et du déplacement, - évite la chute en cas de déséquilibre brusque (réaction posturale), - repose sur des afférences multimodales intégrées au niveau du système nerveux central. Schéma général de l'équilibration Intégrateur central Contrôle postural Vision Appareil Vestibulaire Proprioception musculaire et articulaire Sensibilité tactile plantaire
- évaluation des réactions
- modification des afférences
- marche
- diminution
- détection de la position de la tête par les otolithes
- hypopallesthésie aux membres inférieurs
- troubles de l'équilibre, de la marche et du sujet âgé
- évaluation de la stabilité du tronc
- fermeture des yeux
MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes
A. di CASTRI
ECN 62
Troubles de l’équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé
A. di Castri CHU Nîmes
Vieillissement normal et équilibre
La fonction posturale:
- assure le maintien du corps soit dans une attitude statique donnée, soit au cours du mouvement et du déplacement, - évite la chute en cas de déséquilibre brusque (réaction posturale), - repose sur des afférences multimodales intégrées au niveau du système nerveux central.
Année Universitaire 2006 - 2007
Troubles de l’équilibre
Schéma général de l’équilibration
Vision
Appareil Vestibulaire
Intégrateur central
Contrôle postural
Proprioception musculaire et articulaire
Sensibilité tactile plantaire
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes
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Modification des afférences (1)
Système vestibulaire : - détection de la position de la tête par les otolithes, - détection du mouvement par les canaux semi-circulaires, - dévient moins sensible aux stimulations rapides et complexes. - Après 70 ans, le nombre de cellules ciliéesÔde : 20% dans les macules 40% dans les crêtes ampullaires. Le nombre de fibres vestibulairesÔde 40%.
Le bilan électronystagmographique ne permet pas d’objectiver cette presbyvestibulie
Modification des afférences (3)
La sensibilité tactile plantaire : - analyse les caractéristiques du sol - s’émousse par diminution du nombre de récepteurs
La vision: - baisse modérée de l’acuité visuelle, - réduction du champ visuel, - diminution de la perception des contrastes et de accommodation, - la diminution de ses performancesaffecte plusles sujets âgés que les sujets jeunes (…la vue compense les autres déficits)
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Modification des afférences (2)
La proprioception musculaire et articulaire : - renseigne sur la position des divers segments du corps, - diminue avec hypopallesthésie aux membres inférieurs, - diminution de la sensibilité articulaire aux genoux et aux chevilles, - réduction progressive, au niveau du système nerveux périphérique, du nombre de récepteurs sensitifs et des fibres myélinisées.
Modification de l’intégration centrale
L’intégration des diverses afférences entraîne une réaction motrice adaptée en vue de maintenir l’équilibre.
Avec l’âge on observe un ralentissement d’autant plus marqué que la tache est complexe.
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MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes
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Modification des effecteurs
La force musculaire : - réduction progressive atteignant 30% à 80 ans -Ôdu nombre de fibres musculaires, surtout à conduction rapide (type II). -Ôglobale de la masse musculaire =sarcopénie.
Les articulations : - réduction de l’amplitude des mouvements au niveau du rachis, des hanches et des chevilles.
Traduction clinique (2)
L’équilibre debout sur les 2 pieds : - est cliniquement normal, - la manœuvre de Romberg, explorée par statokinésimétrie, montre des oscillations plus grandes, dans toutes les directions, que chez le sujet jeune, - la fermeture des yeux aggrave l’instabilité.
L’équilibre debout sur un pied : -Ôdu temps moyen d’appui (30 sec à 30 ans et 12 sec ; Bohannon 1984)
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Traduction clinique
Environ⅓des plus de 75 ans se plaignent de sensations d’instabilité survenant surtout au lever du lit et à la marche. Les performances à la marche sont altérées en vitesse et en endurance. La posture se modifie avec : - léger écartement des pieds, - attitude générale en flexion, modérée, du tronc, des bras, voire des membres inférieurs. L’hypopallesthésie est associée à uneÔou abolition du réflexe achilléen. Pas de nystagmus, ni syndrome cérébelleux.
Traduction clinique (3)
Lors d’explorations sur plate forme mobile de statokinésimétrie dynamique avec enregistrement électromyographique lors dedéséquilibre brusque:
- l’activation musculaire suit souvent une séquence d’activation des muscles proximaux puis distaux (hanches puis chevilles), - l’activation est souvent retardée et imparfaitement ajustée, - les réactions « parachute » sont retardées ou inadaptées
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A. di CASTRI
Modification de la marche
Diminution de la longueur du pas responsable d’un ralentissement de la vitesse de marche,
Fréquence du nombre de pas NON modifiée, Le sujet âgé lève moins les pieds, les écarte un peu plus, Diminution du balancement des bras, Appui sur les 2 pieds plus prolongé et diminution de la durée du passage du pas, Discrète tendance à la rétropulsion.
Examen clinique
L’analyse de l’équilibre s’effectue piedsnus(les chaussures le modifient et souvent l’altèrent). Il comporte : - Romberg yeux ouverts et fermés, - Romberg sensibilisé (un pied devant l’autre), - Appui monopodal (temps d’) sur pied dominant, - Évaluation des réactions parachute (impulsion sur épaules et sternum), dans toutes les directions, - Observation du sujet pendant la marche (vitesse, longueur du pas, etc.) et réalisation du demi tour, - Examen général : particulièrement neurologique, ostéo-articulaire, organes sensoriels, musculaire.
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Évaluation d’un sujet présentant un trouble de la marche
Interrogatoire: - sensations de dérobement des membres inférieurs, - fatigabilité progressive, - sensation d’instabilité intermittente ou permanente, systématisée ou non, - vertige rotatoire, - douleur à la marche.
Examen clinique (2)
Évaluation quantifiée :
- Test de Tinetti (équilibre et marche)
- Test de Mathias ou get-up and go test
- « Stops walking when talking » => risque de chute
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Test de Tinetti
Permet une évaluation quantifiée de l’équilibre statique et dynamique lors de la marche. L’épreuve de Tinetti est comparable à l’examen de la fonction vestibulaire.
Il comporte 22 épreuves (13 en statique ; 9 lors de la marche). Elles explorent : - le rôle des afférences visuelles sur l’équilibre statique, - les propriocepteurs cervicaux et les récepteurs labyrinthiques, - les réactions d’équilibration en réponse à des poussées déséquilibrantes.
Dans le suivi d’un chuteur, l’épreuve de Tinetti serait le meilleur indice de prédiction de chutes récurrentes.
A. di CASTRI
Test de Tinetti : Marche
B. Évaluation de la marche
Évaluation complète des différentes composantes de la marche. Pour chacun des 9 paramètres étudiés, la marche est cotée normale` (= 1), ou anormale (= 2)
1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -
Début, initiation de la marche Évaluation de la hauteur du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la longueur du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la symétrie du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la régularité de la marche Capacité à marcher en ligne droite Exécution d'un virage tout en marchant Évaluation de la stabilité du tronc Évaluation de l'espacement des pieds lors de la marche
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Test de Tinetti : Équilibre
A. Evaluation de l'Équilibre Statique
Pour chacun des 13 paramètres étudiés, l’équilibre est coté normal (= 0), nécessité d’un temps d’adaptation (1) ou anormal (= 2)
1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -
Équilibre assis Se relever d’une chaise Équilibre immédiatement après s’être relevé Debout (yeux ouverts) Debout (yeux fermés) Après 360° Résistance à une poussée sternale Après rotation de la tête à droite et à gauche Station unipodale Extension colonne cervicale (regarder en l'air) Ext. Colonne. cervicale + élévation des 2 MS Penché en avant (ramasser un objet par terre) En s’asseyant
Getup and go test
Il étudie les transferts assis-debout, la marche, les changements de position.
ÉPREUVES : Le sujet est assis confortablement sur un fauteuil à accoudoirs situé à trois mètres du mur. On lui demande de : * se lever, * rester debout pendant quelques instants * se diriger vers le mur, * faire un demi-tour sans toucher le mur * revenir au fauteuil, * s’asseoir
COTATION : 1 : aucune instabilité 2 : très légèrement anormal (lenteur exécution) 3 : moyennement anormal (hésitation, mouvement compensateur des membres supérieurs et du tronc) 4 : anormal (le patient trébuche) 5 : très anormal (risque permanent de chute).
Un score supérieur ou égal à 3 à chaque étape OU un temps exécution > 20 sec traduit un risque important de chute
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes
Les marches pathologiques (1)
Sémiologie : - fauchage - petits pas, pieds collés au sol, élargissement polygone de sustentation
- piétinement, flexum, cyphose +/-rétropulsion
- aspect ivre, elargissement polygone, non modifiée par obscurité
- boiterie, douleur
- steppage
A. di CASTRI
Diagnostic à évoquer : - hémiplégie
- hydrocéphalie P.N. - état lacunaire - S de Binswanger
- syndrome extrapyramidal
- polyneuropathie - atteinte cérébelleuse
- affection ostéo-articulaire
- paralysie sciatique poplité externe
Approche thérapeutique
A. Prise en charge étiologique des pathologies impliquées
B. Rééducation
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Les marches pathologiques (2)
- marche « dandinante » : (démarche lourde, en canard)
- rétropulsion, flexum, orteils relevés, hypertonie, angoisse
- marche hésitante, mal systématisée
- marche « talonnante » : (marche sinueuse, pas brusques et irréguliers, chutes nocturnes)
- myopathie (thyroïde) - myosite - ostéomalacie - P.P.R.
- syndrome de régression psychomotrice, - syndrome post-chute
- troubles de la vue - environnement inadapté - polypathologie, - iatrogénie
- polyneuropathies sensitives, - s. cordonnaux post
B. Rééducation fonctionnelle
1. Verticalisation – rééducation des transferts 2. Rééducation de l’équilibre et des réactions d’adaptation posturale
3. Rééducation analytique de la marche
4. Rééducation fonctionnelle de la marche (obstacles, escaliers, domicile)
5. Appareillage – Aides techniques (déambulateur => canne(s), fauteuil roulant)
6. Apprentissage du relever du sol +++
7. Adaptation au lieu de vie et actions sur environnement
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A. di CASTRI
Chutes et leurs conséquences
Données Épidémiologiques (1)
Le risque de chuteÊavec l’âge, est 2 fois plus fréquent chez la femme avant 85 ans, et en cas d’altération cognitive. La chute survient à domicile dans + de 55% des cas (extérieur pour l’homme, intérieur pour la femme). Pour les≥65 ans : - 1/3 présentent au moins une chute par an - On dénombre 1,5 millions de chutes / an.
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Introduction
Instabilité posturale et/ou Modifications de la marche
La chute est la marque d’unefragilitéde l’individu et ses conséquences vont majorer ses difficultés
Données Épidémiologiques (2)
50% des chuteurs tombent≥2 fois / an. 40% des sujets âgés hospitalisés pour chute entrent ensuite en institution.
La chute en institution est 2-3 fois plus fréquente qu’à domicile ; elle survient chez 40 à 60% des pensionnaires.
Le coût des chutes en France (en 1995) a été estimé à 1 milliards de euros (dépendance exclue).
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A. di CASTRI
Mortalité
Plus de 10 000 décès / an en France liés aux chutes (> décès liés aux accidents de la voie publique).
25% des sujets hospitalisés ayant chuté décèdent dans l’année (contre 6% pour les non chuteurs).
40% des sujets qui sont restés + de 3h au sol sont décédés 6 mois après la chute.
Morbidité (2)
9Conséquences psychomotrices :
-Peur de tomber : Dans 50% des cas, avec réduction d’activité Dans 25% des cas, surprotection de la part de l’entourage, pouvant aboutir au
-Syndrome postchute : comportant une composante dépressive et une composante motrice (tr de la statique assise et rétropulsion)
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Morbidité (1)
5 à 10% de traumatismes sévères (luxations, entorses, hématomes et plaies profondes) à l’origine d’uneimmobilisation.
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur dans 1% des cas.
Rhabdomyolyse habituelle lors d’un séjour au sol supérieur 1 heure.
Étiologies
Le mécanisme de la chute est habituellement plurifactoriel …
Facteurs précipitants (intrinsèques, extrinsèques) : c’est à dire toutévénement aigufavorisant la chute (s’agit-il d’un malaise ?)
Facteursprédisposants: - les conséquences duvieillissement
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A.Facteursintrinsèques
A.Facteursintrinsèques
Chute
Chute
B. Facteurs extrinsèques
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A. Facteurs précipitants intrinsèques
Causescardiaques: tr. du rythme, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire Causesvasculaires: hypotension orthostatique (10-15% des chutes), malaise vagal Causesneurologiques: accident vasculaire cérébral (dont les A.I.T.), épilepsie Causesiatrogènes: psychotropes, diurétiques, hypoglycémiants, antihypertenseurs Causesmétaboliques: dyskaliémie Causesnutritionnelles: dénutrition, carences vitamines
B. Facteurs précipitants extrinsèques (liés à l’environnement)
Habillement: chaussures inadaptées, etc.… Mobilier: fauteuil, lit trop haut ou trop bas Obstacles au sol: tapis, fils électriques, carrelage ou revêtement irrégulier Conditions locales dangereuses: mauvais éclairage, sol glissant (15%), salle de bain et toilettes inadaptées (≅50%)
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A. di CASTRI
A.Facteursintrinsèques
C.Facteurs prédisposants (de risque)
Chute
B.Facteursextrinsèques
Facteurs prédisposants (2)
Quelquespathologies chroniques responsables d’une atteinte fonctionnelle :
- séquelles d’AVC, Parkinson, affections radiculaires, - arthrose des membres inférieurs, - insuffisance cardiaque, bronchite chronique, - cataracte, dégénérescence maculaire.
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Facteurs prédisposants (1)
Conséquences duvieillissement :
-Ìvision contrastée -Ìsensibilité des récepteurs labyrinthiques -Ìsensibilité proprioceptive des membres inférieurs -Ìmasse (sarcopénie) et force musculaire -Êtemps de réaction posturale - altération de l’équilibre statique (unipodal)
Traitement (1)
Traitement des facteurs précipitants z intrinsèques : - évaluation complète somatique à la recherche de toutes les « pathologies » pouvant être impliques dans une chute (polymédication, anémie, séquelles, etc.) Prise en charge psychologique (patient, z entourage devenant surprotecteur) Reprise précoce de la marche (kiné +++) z
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A. di CASTRI
Traitement (2)
Évaluation facteurs prédictifs de récidive de chute :
1. Nombre de chutes antérieures 2. Temps passé au sol > à 3 heures 3. Score au test de Tinetti < 20 points 4. Get up and go test > 20 sec 5. Station unupodale < 5 sec. 6. Altération des réactions d’adaptation posturale (équilibration et r. parachute) 7. Arrêt de la marche lorsque l’examinateur demande au sujet de parler
Conclusion
Gravité potentielle du « symptôme » chute Attention à l’attitude parfois rassurante de l’entourage ou du patient minimisant le problème Souvent absence de témoin ; il y a-t-il eu perte de connaissance ?
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Traitement (3)
Traitement des facteurs précipitants extrinsèques : - adaptation vêtements, lunettes, « Hips » - proposition adaptation domicile (rôle EGERI)
Évaluation sociale (A.P.A. , autres aides)
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