MB4 Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Corticothérapie Année universitaire
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Niveau: Supérieur
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale - Corticothérapie Année universitaire 2007-2008 Octobre 2006 S.Fabre Faculté de médecine Montpellier-Nîmes 1 Corticothérapie prescription 2 Objectifs pédagogiques : • 1. Connaître les effets secondaires d'une corticothérapie au long cours.+++++ • 2. Enumérer les mesures de prévention et de surveillance • 3. Connaître les mesures d'accompagnement d'un traitement par corticoïdes. • 4. Citer les principes du sevrage d'une corticothérapie au long cours. 3 Problème posé : • La corticothérapie au long cours s'accompagne d'effets secondaires.(parce qu'on donne des corticoïdes trop longtemps et à de trop fortes doses) • L'index thérapeutique des glucocorticoïdes est étroit. (ie que la différence entre la dose nécessaire pour avoir un effet thérapeutique et la dose qui donne deseffets secondaires est faible, étroite(entre 5mg et 10mg) • Les effets secondaires sont majorés chez le sujet âgé: dépister et prévenir. 4 HYPOTHALAMUS HYPOPh Cortex surrénalien CRH ACTH Corticostéoides: Hydrocortisone, aldostérone Cellule cible Glucocorticoides & minéralocorticoides Effets Génomiques & non génomiques Rq: Il existe des effets non-génomiques d'apparition rapide et génomique ou le corticoïde et son récepteur vont aller se fixer à l'ADN pour provoquer la synthèse de Protéines qui sont donc plus tardifs.
Voir
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale - Corticothérapie Année universitaire 2007-2008 Octobre 2006 S.Fabre Faculté de médecine Montpellier-Nîmes 1 Corticothérapie prescription 2 Objectifs pédagogiques : • 1. Connaître les effets secondaires d'une corticothérapie au long cours.+++++ • 2. Enumérer les mesures de prévention et de surveillance • 3. Connaître les mesures d'accompagnement d'un traitement par corticoïdes. • 4. Citer les principes du sevrage d'une corticothérapie au long cours. 3 Problème posé : • La corticothérapie au long cours s'accompagne d'effets secondaires.(parce qu'on donne des corticoïdes trop longtemps et à de trop fortes doses) • L'index thérapeutique des glucocorticoïdes est étroit. (ie que la différence entre la dose nécessaire pour avoir un effet thérapeutique et la dose qui donne deseffets secondaires est faible, étroite(entre 5mg et 10mg) • Les effets secondaires sont majorés chez le sujet âgé: dépister et prévenir. 4 HYPOTHALAMUS HYPOPh Cortex surrénalien CRH ACTH Corticostéoides: Hydrocortisone, aldostérone Cellule cible Glucocorticoides & minéralocorticoides Effets Génomiques & non génomiques Rq: Il existe des effets non-génomiques d'apparition rapide et génomique ou le corticoïde et son récepteur vont aller se fixer à l'ADN pour provoquer la synthèse de Protéines qui sont donc plus tardifs.
- sevrage rapide
- systématiques pour dose
- traitement
- dose
- patients venant de pays d'endémie d'anguilulose
- immuno-suppresseur intra- cellulaire
- thérapeutique générale - corticothérapie
- prescription pratique
4
Objectifs pédagogiques :
Glucocorticoides & minéralocorticoides
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Année universitaire 20072008
HYPOTHALAMUS CRH
1. Connaître les effets secondaires d’une corticothérapie au long cours.+++++ 2. Enumérer les mesures de prévention et de surveillance 3. Connaître les mesures d’accompagnement d’un traitement par corticoïdes. 4. Citer les principes du sevrage d’une corticothérapie au long cours.
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Corticothérapie
HYPOPh ACTH Cortex surrénalien
Corticostéoides: Hydrocortisone, aldostérone
Corticothérapie
prescription
La corticothérapie au long cours s’accompagne d’effets secondaires.(parce rtes doses)qu’on donne des corticoïdes trop longtemps et à de trop fo L’index thérapeutique des glucocorticoïdes est étroit.ire pour(ie que la différence entre la dose nécessa avoir un effet thérapeutique et la dose qui donne deseffets secondaires est faible, étroite(entre 5mg et 10mg) Les effets secondaires sont majorés chez le sujet âgé: dépister et prévenir.
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S.Fabre
Octobre 2006
Effets Génomiques & non génomiques Rq: Il existe des effets nongénomiques d’apparition rapide et génomique ou le corticoïde et son récepteur vont aller se fixer à l’ADN pour provoquer la synthèse de Protéines qui sont donc plus tardifs.
Cellule cible
Problème posé :
Faculté de médecine MontpellierNîmes
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Année universitaire 20072008
Indications Ils sont prescrits dans toutes les spécialités, mais à des doses différentes pour des dureés différentes.
Bêtaméthasone Dexaméthasone En cancéro Cortivazol
Paraméthasone
Faculté de médecine MontpellierNîmes
0,40
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+
Effet minéralo-corticoïde
++
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Corticothérapie
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Ce tableau d’équivalence est utile dans la pratique: exemple pratique: Vous avez un patient qui est sous cortancyl à 5mg, on veut vérifier qu’il n’a pas d’ insuffisance surrénalienne qui est le risque majeur rencontré lors de l’arrêt d’un traitement par corticoïdes, l’ administration de longue durée pouvant provoquer un arrêt du fonctionnement de la glande surrénalienne par feedback négatif.Et si on arrête le traitement d’un coup on fait une insuffisance surrénalienne aigue qui est mortelle!!.Il faut donc faire un test pour voir si la sécrétion endogène est toujours présente mais ce test ne peut se faire sous Cortancyl (elle n’a pas dit pourquoi mais ce doit être lié au fait que la demivie du cortancyl est trop importante?). il faut donc remplacer celuici par de l’hydrocortisone pendant environ 1 à 2 semaines puis arrété cette administration pour 48h et enfin doser la cortisolémie.Le tableau d’équivalence permet donc de connaître les doses équivalentes pour assurer la substitution entre les 2 corticoïdes .
8 à 12
18 à 36 18 à 36
30 30
1
4
4 5
Présentation
Orale: prednisone®, solupred®, Injectable: solumedrol®, soludecadron®(=> plus d’effets IIres)dem e ivie plus longu Local: dermoval® Inhalateur becotid® Articulaire: altim®, hexatrione®
+ -
6
Rhumatologie (PR, LED, Horton
)(au long court) Pneumologie: asthme
Digestif: Crohn Néphrologie: prévention rejet, glomérulonéphrite ORL(traitement ponctuel aigu) Cancérologie Dermatologie (psoriasis, eczéma
)
4
2
0,75 0,75
--
Hydrocortisone Équivalent de l’endogène Prednisone(oral)= cortancyl Prednisolone Méthylprednisolone (injectable) Triamcinolone
Equivalence (en mg)
25
20
5 4
Effet anti-inflammatoire
Tableau d’équivalence (voir diapo suivante pour les explications)
Demi-vie (heures)
Cortisone
36 à 54 36 à 54 Cf FICHE
8 à 12
5
36 à 54
36 à 54
S.Fabre
18 à 36
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Corticothérapie
Effets secondaires: va riables selon les paramètres cidesous Pas de contreindications absolues mais seulement relatives pour les corticoïdes. Choix du stéroïde Terrain: Durée Age Dose Ostéoporose avérée Voie administration HTA, ulcère Mais pas de CI Bénéfice:absolue
Efficacité sur pathologie sévère Risque et tolérance
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S.Fabre
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Effets secondairestardifsl’ostéoporose.Cf FICHE
RR(risque relatif)X 2,5 de TV +++ Dès 3 mois de traitement, plus de 7,5 mg/j plus de 30% des patients une perte osseuse Cet effet sur l’os est rapide (<6mois) majorée chez les sujets à risque : –sujets âgées, –sujets alités, –inflammation chronique, –héparinothérapie au long cours, –femmes ménopausées, –intoxication alcoolique ou tabagique associée.
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Année universitaire 20072008
Effets secondairesprécoces Métaboliques Cf FICHE –Diabète induit –Hypokaliémieananes(régime riche en potass um.. +/supplémentation potassique –Rétention hydro sodée, Prise de poids(régime adapté et une éducation du patient) Décompensation psychiatrique Intolérance digestive –antécédent ulcéreux, –facteurs de risque d’ulcère(tabac, cirrhose, insuffisance rénale). –association avec des antiinflammatoires non stéroïdiens. Insuffisance surrénalienne : sevrageprogressif.néanmoins elle peut survenir quelque soit la durée ou la dose du traitement.Infections(car traitement immunosuppresseur intra cellulaire)
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Effets secondairestardifs l’ostéoporose. Cf FICHE prévention **: Si Femme ménopausée:systématique Si Femme non ménopausé/homme: ostéodensitométrie < 1 DS. (dérivation standard)(c’est le Tscore qui compte et qui permet lors de l’ostéodensitométrie d’évaluer l’atteinte osseuse, le Tscore (définition de l’oms) consiste à évaluer la densitométrie et à la comparer avec la densité maximale que l’on atteind à 30 ans, si DS <1 => ostéopénie et si DS<2.5 => ostéoporose ie risque de fractures) On prescrit donc : –Biphosphonate:AMM dans cette indication didronel® 400 mg/j par cycle de 15j/3mois, Actonel® 35mg/sem en 1 prise –+ calcium et vitamine D. Rq: si le Tscore est > à 1 DS pas besoin de biphosphonate 12 mais apporter calcium et vitamineD.
Faculté de médecine MontpellierNîmes
Mesures adjuvantes: – Systématiques pour dose>10mg/j, cures prolongées
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Faculté de médecine MontpellierNîmes
Prescription pratique Cf FICHE Règles de prescription: nUn Régimequi doit être – Normocalorique – Hyperprotidique – Sans sel (sinon hypertension par rétention) – Pauvre en sucre rapide(peut provoquer un diabète) – Riche en calcium –Bananechocolat pour le K+. nSupplémentations – Calcique: 1g/j – Vitamine D (cacit D3 1/J) –K+:selon iono (et dose) Diffu K 1 à 3/j) n+/ Protecteurs gastriques(selon le terrain)
Effets secondairestardifs Cf FICHE Les infections augmentation des infections ORL, sinusite, RR X2 si + 20 mg / jour. incidence = 10%. patients à risque : – les sujets âgés, – cirrhose , – néoplasie – coprescription d’immunosuppresseurs (Imurel, Ciclophosphamide). immunosuppression de l’immunité cellulaire: infection opportuniste, tuberculose+++donc vérifier qu’il n’y a pas d’infection avant de donner des corticoïdes. –radiographie thoracique : dépister une primo infection –risque de réactivation : monothérapie isoniaside 6 mois chez des patients venant de pays d’endémie d’anguilulose un traitement préventif par 13 Mintézol
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Toujours: – Dose minimale efficacequi dépend de la pathologie, dose différente ds le cas d’une sinusite(80 mg pdt 8jours)/PolyArthrite rhumatoïde (PR)(20 mg max mais s’il faut plus on fait des bolus). – Durée la plus courte possible – Décroissance progressive(La sinusite s’arrête sur 10 jours et la PR sur 6 mois !!)
Effets secondairestardifs peau/muscle.(classique chez un patient qui a eu des corticoïdes au long court) – fragilité cutanée : vergetures et amincissement cutanéCf FICHE – hématomes spontanés. – retard à la cicatrisation. – hirsutisme ruptures tendineuses myopathie cortisonique répartition des graisses : syndrome cushing. complications ophtalmologiques, – la cataracte cortisonique après 2 ans de traitement. Elle est souvent bilatérale et toujours irréversible. Elle s’observe chez 10% des patients. – Glaucome chronique complications cardiovasculaires: HTA, IVGpenser à prendre la tension. Ostéonécrose(effet du à l’oblitération d’1 petit vaisseau au niveau de la microcirculation pouvant être limité par une décharge de l’articulation en cas d’apparition)–première cause d’ostéonécrose de hanche. –doses supérieures à 20 mg par jour et corrélée14 avec la durée.(peut subvenir avec une seule dose
Année universitaire 20072008
Prescription pratique Cf FICHE Règles de prescription:
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Corticothérapie
S.Fabre
S.Fabre
Prescription pratique Cf FICHE Bilan avant traitement(découle des effets secondaires): clinique – Poids – TA – Infections? biologique – Glycémie, iono (K+) +/ autres – Thorax – Densitométrie(au cas où on part pour traitement au lg court)– Ophtalmologique
Faculté de médecine MontpellierNîmes
Prescription pratiquecas du lupus *(voir diapo suivante) Après une phase d’attaque on diminue petit à petit le traitement ème mais rechute importante à la 4 semaine avec une réaggravation de la fonction rénale on redonne alors une forte dose puis on recommence la décroissance.Ce phénomène signe une corticodépendance. 50 45 40 35 30 25 CG 20 15 10 5 0 j0 J20 2 4 6 8
rechute corticodépendance
Année universitaire 20072008
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Corticothérapie
Synonymes : lupus systémique, maladie lupique. Abréviation : L.E.D. L'atteinte rénale est une complication fréquente (plus de 50 % des cas) ; elle se manifeste soit par des anomalies urinaires simples (protéinurie, hématurie microscopique), soit par un syndrome néphrotique et correspond à une destruction des glomérules (glomérulonéphrite) ; elle peut évoluer vers une insuffisance rénale.
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T attaque
Sevrage rapide
Lupus érythémateux disséminé: Maladie inflammatoire d'origine autoimmune touchant un grand nombre d'organes.
Sevrage lent
Prescription pratique:cas de la PR Après une phase d’attaque on diminue petit à petit le traitement, sur quelques semaines (CG=glucocorticoïdes) 50 45 40 35 30 25 CG 20 15 10 5 0 j0 J20 2 4 6 8
Information +++++(ie dire au patient de ne pas arréter brutalement son traitement car il risque de mourir)
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Les formes bénignes (essentiellement cutanées, articulaires et pleurales) sont traitées par des antiinflammatoires non stéroïdiens ou par l'aspirine, associés à des antimalariques de synthèse. Parfois, une courte corticothérapie est nécessaire. Les formes les plus sévères (atteinte du système nerveux central ou atteinte rénale grave) sont traitées par de fortes doses de corticostéroïdes,
Le système nerveux peut aussi être touché : crises convulsives, paralysie, migraine, troubles du comportement. Rq: l’un des effets secondaires des corticoïdes étant la décompensation psychatrique, en cas de trouble du comportement il est alors difficile de savoir la cause, Lupus ou corticoïdes ?
Injection synacthène
surveillance
test synacthène: Comme plus haut cela nécessite un relais par l’hydrocortisone (calcul d’équivalence). On fait ce test lorsqu’on arrive vers la fin du traitement avec du cortancyl (ou prednisone ) dosé à 5mg.On remplace donc par de l’hydrocortisone pendant une à deux semaines, on arrête l’hydrocortisone 24 à 48h avant le test, on dose alors la cortisolémie de base à 8h: –Si elle est suffisante il n’y a pas d’Insuffisance surrénalienne(IS) –Sinon on injecte du synacthène* (équivalent à l’ACTH)et on fait un dosage immédiat de la cortisolémie de base puis 24h après on la remesure et si elle a été au moins multipliée par 2 il n’y a pas d’IS sinon il y a IS!
Synacthène=Polypeptide possédant les propriétés stimulantes de l'ACTH sur la corticosurrénale ie Corticostimuline de synthèse d'action constante.
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Cortisolémie > 550nmol/l ou X 2 / h023
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MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Corticothérapie
Tolérance: +++ – Poids, oedèmes – Mesure de la TA – Épigastralgies, insomnie
. Efficacité Biologique: iono, glycémie, +/ cholestérol(car corticoïdes au lg court présentent des risques cardiovasculaires) +/ Ophtalmo cataracte +/ densitométrie Rappel de chronobio: les corticoïdes se prennent le matin à l’acrophase de la sécrétion endogène!!
corticorésistance
Si durée de plus de 10 jours, avec une dose plus de 20mg/j => risque d’insuffisance surrénalienne,qui se manifeste par: –Fatigue, nausée, somnolence,vomissement, hyperkaliémie Urgence +++ Peut survenir 6 mois après l’arrêt(car il peut persister un taux résiduel de corticoïdes qui lors d’un épisode de stress(infection ou opération) s’avère insuffisant) ie qu’il y a un taux résiduel mais la glande n’est plus suffisament stimulable. Prévention: arrêt progressif Utiliser les GC à demi vie courte, en une prise unique Dépister : test synacthène h0 h24 Informer le patient
Arrêt et sevrage
rechutes
Prescription pratique :cas le plus grave avec de nombreuses rechutes mais en plus la nécessité d’augmenter à chaque fois la dose du traitement d’attaque, il y a donc une corticodépendance mais également une corticorésistance. Rq: si on manipule mal les corticoïdes avec par exemple le traitement d’une PR à 80 mg et que l’on arrête sur 10 jours on créé une corticodépendance et une corticorésistance. Cl: bien les manipuler !! 60 50 40 30 CG 20 10 0 j0 J20 2 4 6 8
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Exemple arrêt progressif
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Si rhumatisme inflammatoire:PR: décroissance lente, en 2 « phases » Tt prolongé CTC à 30mg/j diminuer de 2,5mg/mois jusqu’à 10mg puis plus lentement de 1mg/mois (9mg, puis 8mg
)
Cf FICHE
Octobre 2006
Faculté de médecine MontpellierNîmes
Arrêt et sevrage
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Corticothérapie
Année universitaire 20072008
Si infection ORL:sinusite: décroissance rapide, cure courte CTC à 60mg/j diminuer de 10mg/3j jusqu’à arrêt
S.Fabre
