MB4 Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Anti inflammatoires non stéroïdiens
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Niveau: Supérieur
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Anti-inflammatoires non stéroïdiens Année universitaire 2007-2008 Octobre 2006 S.Fabre Faculté de médecine Montpellier-Nîmes 1 Objectifs pédagogiques - connaître le mode d'action des AINS - énumérer les propriétés thérapeutiques - citer les 4 groupes thérapeutiques d'AINS et les COXIBs - énumérer les effets secondaires - connaître les modalités de prescriptions pratiques et les références médicales opposables (le sujet du cours: savoir prescrire des ains, prendre en compte le patient les autres traitements, quels infos lui donner, comment le surveiller) 2 AINS/Coxib: problème posé • Prescription fréquente: – 5% de l'ensemble des médicaments – Coxib 70% des prescriptions d'AINS (avant l'accident avec le VIOX) • Coprescription IPP, 25% des patients (inhibiteurs de la pompe à protons(oméprazol,mopral) pour la protection de l'estomac) • Population cible = population à risque (en l'occurrence les personnes agées qui ont besoin d'AINS mais qui sont le plus susceptibles d'en ressentir les effets Iiaires, au niveau de l'estomac++++ et du rein ++++) • Amélioration de la tolérance? • Perte d'efficacité? • Mieux cibler les indications! 3 Propriétés thérapeutiques des AINS Des faibles doses (en haut) au fortes doses (en bas) - effet anti-agrégant exclusivement avec les inhibiteurs des COX1 (COX1 est constitutive ) (inhibition COX & TXA2) Même au sein des AINS, l'aspirine est celui
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MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Anti-inflammatoires non stéroïdiens Année universitaire 2007-2008 Octobre 2006 S.Fabre Faculté de médecine Montpellier-Nîmes 1 Objectifs pédagogiques - connaître le mode d'action des AINS - énumérer les propriétés thérapeutiques - citer les 4 groupes thérapeutiques d'AINS et les COXIBs - énumérer les effets secondaires - connaître les modalités de prescriptions pratiques et les références médicales opposables (le sujet du cours: savoir prescrire des ains, prendre en compte le patient les autres traitements, quels infos lui donner, comment le surveiller) 2 AINS/Coxib: problème posé • Prescription fréquente: – 5% de l'ensemble des médicaments – Coxib 70% des prescriptions d'AINS (avant l'accident avec le VIOX) • Coprescription IPP, 25% des patients (inhibiteurs de la pompe à protons(oméprazol,mopral) pour la protection de l'estomac) • Population cible = population à risque (en l'occurrence les personnes agées qui ont besoin d'AINS mais qui sont le plus susceptibles d'en ressentir les effets Iiaires, au niveau de l'estomac++++ et du rein ++++) • Amélioration de la tolérance? • Perte d'efficacité? • Mieux cibler les indications! 3 Propriétés thérapeutiques des AINS Des faibles doses (en haut) au fortes doses (en bas) - effet anti-agrégant exclusivement avec les inhibiteurs des COX1 (COX1 est constitutive ) (inhibition COX & TXA2) Même au sein des AINS, l'aspirine est celui
- blocage synthèse des pg
- périmètre de marche
- thérapeutique générale
- critères d'évaluation des ains
- douleur
- marche douleur de repos etc
- ains
- évaluation des ains
- critères d'évaluation des ains dans la pr
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Français
Cf FICHE
- connaître le mode d’action des AINS - énumérer les propriétés thérapeutiques - citer les 4 groupes thérapeutiques d’AINS et les COXIBs - énumérer les effets secondaires - connaître les modalités de prescriptions pratiques et les références médicales opposables (le sujet du cours: savoir prescrire des ains, prendre en compte le patient les autres traitements, quels infos lui donner, comment le surveiller) 1
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• Prescription fréquente : 5% de l’ensemble des médicaments Coxib 70% des prescriptions d’AINS (avant l’a le VIOX) • Coprescription IPP, 25% des patients (inhibiteurs de la pompe à protons(oméprazol,mopral) pour la protection de l’estomac) • Population cible = population à risque (en l’occurrence les personnes agées qui ont besoin d’AINS mais qui sont le plus susceptibles d’en ressentir les effets Iiaires, au niveau de l’estomac++++ et du rein ++++ ) • Amélioration de la tolérance? • Perte d’efficacité? • Mieux cibler les indications!
AINS/Coxib: problème posé
*spondylarthrite ankylosante: Affection chronique caractérisée par la survenue d'une arthrite touchant principalement les articulations sacro-iliaques et celles du rachis. 4
4 groupes d AINS : ’ Il existe plusieurs classifications mais celle-ci est celle qui représente quelque chose en pratique. - Groupe 1 : Phénylbutazone prescrit en rhumato ds le cas des spondylarthrites ankylosantes* après echec des autres anti-inf mais on hésite à le prescrire car il peut provoquer des aplasies médullaires - Groupe 2 : Indolic, Oxicam, Coxib - Groupe 3 : Acide carboxylique, Kétoprofène, Diclofénac, acide niflumique -Groupe 4 : Anti-inflammatoires faiblement dosés, ’ vendus sans ordonnance ainsi que les sal ’ icylés .(même si las’pirine peut être vendue sans ordonnance, il y a beaucoup daccidents à cause de l effet anti-aggrégat plaquettaire)
Propriétés thérapeutiques des AINS Les propriétés dépendent de la dose prescrite. Des faibles doses (en haut) au fortes doses (en bas) - effet anti-agrégant exclusivement avec les inhibiteurs des COX1 (COX1 est constitutive ) (inhibition COX & TXA2) Même au sein des AINS, l’ aspirine est celui qui provoque le plus cet effet et même aux faibles doses. - effet antalgique (action centrale et surtout périphérique) - effet antipyrétique (blocage synthèse de PGE2) - effet anti-inflammatoire à des posologies plus élevées (blocage synthèse des PG)
Relative Risks for Development of Clinical Upper GI Events ie les facteurs de risques digestifs(l’effet secondaire le plus fréquent étant l’effet digestif qui dépend du terrain !! Risk Factor Relative Risk (95% CI) Prior upper GI event 4.0 (2.9 - 5.7) Age ≥ 65 y 2.5 (1.9 - 3.4) Steroid use 1.6 (1.1 - 2.1) H pylori 1.3 (0.9 - 1.7) Male (vs. female) 0.9 (0.6 - 1.3) NSAID use at baseline 0.5 (0 4 - 0.8) . En résumé: Pour la prof > 65 ans => contre-indication au AINS avec un rique relatif multiplié par 2.5 (sauf cas particulier) mais plutôt à la place des corticoïdes. Les coxibs sont moins risqués d’un point de vue digestif . 8
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Tolérance des AINS • Digestive + ++ Épigastralgies/dyspepsie 8-20% Gastrite Ulcère 5% Perf i < 1% oration, hémorrag e ’ 3000 décès / ans en France !!!!! Car même s il y a de 1% de risque mortel de perforation du fait que les AINS représentent 5% des prescriptions totales on arrive au chiffre très important de 3000 décès/’an !! Donc faire une prescription adaptée au ti-c terrain (faire un bilan rénal,demander s il y a des an ’ oagulants) !! Pas de corrélation cliniqu ’ e/a ’ natomique (ie que ce n est parce que le patient ne se plaind pas de douleurs quil ny a pas une gastrite ou ’un ulcère !!) Donc terrain à risque => Soit associer un IPP,soit ne pas prescrire d AINS) • Rénale: insuffisance rénale et HTA • Vasculaire (coxib) • Toxidermie (allergie fréquent) • Vertiges, céphalées • Bronchospasme • Grossesse
Modes d’action (voir cours de blayac) CTC:corticoïdes PhospoLipides CTC membranaires Constitutive: A2 cox1PPlrotègett la Muqueuse AINS A Praotqeucetioen rénale Cox cox2 Inductible: Provoque la synthèse de Cytokine Nos PG o boxane E2 leucotriènes m Inflammation Cf FICHE
Cf FICHE
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Douleur aigue
0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 24 Hours Postdose Malmstrom et al. Clin Ther. 1999;21(10):1653-63. 12
10 Dose Post-Surgical Dental Pain: évaluation clinique des effets sur la rès une chirurgie dentaire de différents AINS. Meilleur résultat obtenu avec le Rofecoxib qui le fameux VIOX (retiré de la vente) mais tous sont nettement > au placebo. 3 Rofecoxib 50mg (n=90) 2 Ibuprofen 400mg Celecoxib 200mg (n=46) 1 (n=91) Placebo (n=45)
coloarma PhMB4 otrb80cO60.S e02airersit7-20 200nnAsneidevinu eénos reoioïérstn nAiti-fnalmmtanérale réhtuepauqitég ee gidimélecat ee:itR PAe:hrrtorhcuqintamm noi), SPA (umatoïderhti ehrp(loaytriachra-bcovier ceiglarvén(BCN ,enflase•Intore: eoligamotrTuael)ueluso rsuesed encCaolérieogDo: s métastasesasolyknaCA ,)etnladyonspe ithrrt eujinuqel)évinrthrJ (achroite :SlI sosd seA NIrits parnt prescop sd rutuotiam efs tsfeféifntreF ca e aFrbcineméde de ultémîN-reilleptnoM nsioaticnd9I esie
arthrose•Infalmmtaoi niaugsehuRtomagilo be:isru ,etaicsuqitoule. •D ORurs:neit,Ld ei ,tsreolecyngsmDyieogeéhrronégolorus
Critères d’évaluation des AINS Arthrose: • Evaluation de la Fonction: indice de WOMAC •VAS ( visual analogique score ie l’EVA ) • Périmètre de marche • Utilisation ou non de Cannes •Prise d’Antalgique associé ?
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Rheumatoid Arthritis: Polyarthrite rhumatoïde qu’i correspond à un épa’ississement de la membranesynoviale qui n est plus constitutée d une couche monocellulaire(à gauche) mais pluristartifié(zone gris’e à droite), tumeur bénigne par prolifération de la synoviale , du fait de linflamma’tion, on a alors une masse cellulaire inflammatoire qui va aller détruire l os et le cartilage !! ’ ’ Doù la compréhention ’de la clinique à savo’ir: à la palpation ce’st gonflé et douloureux, à la radio l os est rongé mais d abord au niveau de l insertion de la synoviale .
arthrose
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