SEMEIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE : PRESENTATION Cet enseignement a pour objectif de vous familiariser avec les signes présentés par le sujet normal, ou malade, dans la sphère cardiovasculaire . Il prendra toute sa valeur lorsque vous étudierez les maladies cardiovasculaires plus en détail en DCEM II, et une grande partie ne sera pas reprise à ce moment là, car déjà acquise. C'est la raison pour laquelle ce polycopié a été rédigé. Son but est d'être réouvert, le moment venu, lorsque, devant un malade, vous voudrez retrouver quelques précisions. Ce sera d'autant plus facile que vous aurez travaillé dessus, et que vous aurez compris la physiopathologie des signes.
Malgré ce que pense un certain nombre d'entre vous chaque année, son but n'est donc pas de vous permettre de rester au lit plutôt que de venir en cours....
D'une part, des notions importantes peuvent tenir en 2 lignes, et faire l'objet de questions précises lors de l'examen, alors que le volume dans le texte ne semble pas les y prédestiner. Le cours permet d'insister dessus.
D' autre part, même si des illustrations sont jointes, toutes ne peuvent y figurer (il y a des copyrights...). D'autres vous seront montrées seulement en cours, et pourront quand même figurer dans les questions de l'examen final. La pathologie cardiovasculaire est très riche en images, soit pour expliquer un mécanisme physiopathologique, soit en examens paracliniques...
La pathologie cardiovasculaire est fortement intriquée dans ses manifestations avec la pathologie pulmonaire, et à un moindre degré avec les pathologies rénales, digestives, neurologiques. Vous retrouverez certains signes fonctionnels ou physiques, tels la dyspnée, la douleur thoracique ou épigastrique, la syncope, les oedèmes, etc... dans les autres modules. Il y aura des répétitions, et les frontières seront parfois floues; c'est inévitable. °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° Nous suivrons le plan de la démarche du médecin : signes notés au cours de l'interrogatoire, de l'examen clinique, des examens paracliniques. C'est difficile pour vous, car je vais faire référence à des maladies que vous ne connaîtrez bien que deux ans plus tard. C'est seulement à ce moment là que vous ferez la synthèse. °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° La validation de l'enseignement du module « Séméiologie cardiovasculaire » se fera par un examen qui se passera à la fin du premier quadrimestre : il se déroule sous forme de 20 questions à réponses ouvertes et courtes (QROC), dont 15 pour la séméiologie cardiaque, pouvant comporter des schémas, et comprenant de toute manière 4 à 5 tracés ECG à interpréter.
La philosophie de l'étudiant diverge de celle de l'enseignant, d'une manière générale, et surtout vis à vis des examens. Notre but est de vous apprendre votre métier, le votre est de passer l'obstacle terminal juste assez à ras pour ne pas vous prendre les pieds dedans...Nous n'arriverons à nous entendre que lorsque vous aurez fini la " course de haies " ... et l'enseignement continuera alors sous d' autres formes dites post - universitaires.
Etant le coordonnateur du module cardiovasculaire, je suis à votre disposition pour tout problême, dans le Service de Cardiologie A, 1er étage du bâtiment H1du CHU Rangueil. Pr JM FAUVEL
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PCEM II MODULE CARDIOVASCULAIRE SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Pr JM FAUVEL Professeur J.M. FAUVEL : Sémiologie cardiaque -----------------------------------------------------------------------I : Introduction à la sémiologie et à la nosologie cardiovasculaires II : Interrogatoire III : Examen clinique IV : Examen radiologique V : E.C.G. VI : Echocardiogramme VII : Autres techniques d'imagerie cardiaque VIII : L'insuffisance cardiaque
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SEMEIOLOGIE CARDIAQUE PLAN =============================== I INTRODUCTION A LA SEMEIOLOGIE ET A LA NOSOLOGIE(p 17) I.1/ NOTIONS DE BASE (p 19) - rappel embryologique - rappel histologique - rappel anatomique - rappel physiologique - la cellule cardiaque - le muscle isolé - le coeur entier - le cycle cardiaque - le contrôle nerveux et humoral - les courbes de pression - les volumes ventriculaires, la fraction d'éjection - le débit cardiaque - adaptation à l'effort - la performance cardiaque : fonction pompe, fonction muscle - f. systolique - f. diastolique - la circulation coronaire - la sécrétion endocrine du coeur - la fonction endothéliale des artères I.2/ LES PRINCIPALES ETIOLOGIES DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES ( p 51) Acquises:athérosclérose ; H.T.A. ; Infectieuses; embolies pulmonaires et bronchopneumopathies chroniques diverses primitives, "essentielles". Congénitales I.3/ LES PRINCIPALES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES ( p 73 ) Cardiopathies acquises myocardiopathies: atteinte myocardique directe; retentissement mécanique endocardites péricardites lésions de l'aorte et des vaisseaux artériels et veineux troubles du rythme et de la conduction Cardiopathies congénitales II/ L'INTERROGATOIRE( p 81) II.1/ LE MOTIF, LA MALADIE ACTUELLE II.2/ LES ANTECEDENTS II.3/ LES FACTEURS DE RISQUE DE L'ATHEROCLEROSE II.4/ LES SIGNES FONCTIONNELS
Douleurs thoraciques d'origine cardio-vasculaire ( p 81) - le plan d'analyse des douleurs - angine de poitrine - syndrome coronarien aigu et infarctus du myocarde - péricardites aiguës - dissection aortique - embolie pulmonaire - diagnostic différentiel Dyspnées d'origine cardio-vasculaire ( p 89 ) . définition . dyspnée d'effort . dyspnées paroxystiques : oedème aigu du poumon, asthme cardiaque, embolie pulmonaire . dyspnées permanentes: orthopnée, dyspnée de Cheyne-stokes La quantification de la dyspnée d'effort : classification de la NYHA Diagnostic différentiel : dyspnées extra-cardiaques Palpitations ( p 99 )
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Les principaux troubles du rythme : supra-ventriculaires, ventriculaires. Les troubles de la conduction Les palpitations : isolées ; par crises Syncopes et lipothymies ( p 101) définition , description: syncope, lipothymie diagnostic différentiel diagnostic étiologique: syncopes d'origine cardiaque, de l'hypotension ortostatique, réflexes vaso- vagales Asthénie et fatigue musculaire ( p 107 ) Signes fonctionnels bronchiques d'origine cardio-vasculaire ( p 107 ) : toux , hémoptysie Signes fonctionnels digestifs d'origine cardio-vasculaire (p 107 ) : hépatalgie d'effort III/ EXAMEN CLINIQUE( p 109 ) III.1/ INSPECTION (p 111) du cardiaque, de la région précordiale III.2/ PALPATION ( p 113) repérage du choc de la pointe; palpation de la région précordiale; palpation de l'hypchondre droit; palpation des artères: le pouls radial, les autres pouls mesure de la pression artérielle III.3/ PERCUSSION ( p 117) de la flèche hépatique, d'un épanchement pleural III.4/ AUSCULTATION ( p 117) technique -les foyers d'auscultation : principaux , accessoires résultats le rythme cardiaque, les bruits du coeur normaux ( p 117) les modifications des bruits bruits surajoutés diastoliques: bruit de galop ( p119 ) ; claquement d'ouverture de la mitrale systoliques : clicks ; systolo-diastolique : frottement péricardique (p 123) souffles ( p 123) caractères généraux : physiopathologie, classification, identification soufflessystoliques caractères générauxp 123 ) éjectionnels ( - S. de sténose: rétr aortique, isthmique, pulmonaire, myoc hypertr obstruct -S. de débit: CIA, I aortique -S. d'athérosclérose - S. innocents, anorganiques, infundibulo-pulmonaires de régurgitation ( p I27) : IM, IT, CIV Souffles et roulementsdiastoliques( p 127) S. de régurgitation: IAo roulement de remplissage ventriculaire : RM Double souffle; souffle continu Les principaux souffles selon temps et siège (p 129): s. diastoliques, s. systoliques IV/ EXAMEN RADIOLOGIQUE (p 131) IV.1/ TECHNIQUES UTILISEES EN CARDIOLOGIE
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Radioscopie télévisée, télécoeur, angiocardiographie, IV.2/ CŒUR NORMAL ( p 135) angiocardiographie : cavités droites, cavités gauches scopie télévisée et télécoeur : silhouette cardio-aortique Les 4 incidences: frontale, OAD, OAG, transverse rapport cardiothoracique ; variations de la silhouette IV. 3 COEUR PATHOLOGIQUE (p 137 ) hypertrophie cavitaires, cardiomégalie globale, anévrysme ventriculaire post-infarctus, calcifications IV . 4 L'AORTE THORACIQUE (p 139) Aspect normal et aspects pathologiques : déroulement, calcifications, anévrysmes IV -5 LA VASCULARISATION PULMONAIRES (p 141) l'aspect normal: artères pulmonaires, veines pulmonaires modifications pathologiques: hypertension veino-capillaire, hypertension artérielle pulmonaire, hyper et hypovascularisation IV - LES ARTERES CORONAIRES ET LE VENTRICULE GAUCHE (p 147) L'aspect normal (p 147): coronaire gauche, droite, ventriculographie aspects pathologiques( p 152) coronaires : sténoses, occlusions, spasme, ventriculographie : hypokinésie globale ou segmentaire, akinésie, dyskinésie, anévrysme V/ ELECTROCARDIOGRAMME(p 163) V.1. Electrophysiologie élémentaire (p 165) V.2. Application : l'E.C.G. chez l'homme (p 165) . hypothèse d'EINTHOVEN . dérivations: *bipolaires ou standards * unipolaires des membres *précordiales V.3 E.C.G. normal (p 169) . enregistrement . activation cardiaque normale . morphologie de P, QRS, ST, T, U. . aspect dans les différentes dérivations : - plan frontal (P, P-QR, QRS, T, QT) - plan horizontal . axe électrique du coeur . plan de lecture d'un tracé E.C.G. V.4 Hypertrophies (p 179) . caractères généraux . hypertrophie auriculaire D et G . hypertrophie ventriculaire D et G V. 5 Troubles du rythme (p 191) . rappel physiologique - tissu nodal . pathogénie des arythmies - trouble de la formation de l'influx - trouble de la conduction de l'influx - fibrillation . troubles du rythme supra-ventriculaires (p 193) - troubles du rythme auriculaires dérèglement du sinus : arythmie sinusale, tachycardie sinusale , bradycardie sinusale , maladie du sinus (p 193) rythmes hétérotopes
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extrasystoles auriculaires (p 197) tachycardie atriale ( p 197) , flutter auriculaire , fibrillation auriculaire (p 197 ) - troubles du rythme jonctionnels ( p 209) extrasystoles jonctionnelles, tachycardie jonctionnelle (maladie de BOUVERET) - troubles rythme ventriculaires( p 209) - extrasystoles ventriculaires - tachycardie ventriculaire (p 209 ) – fibrillation ventriculaire(p 217) . Aspects cliniques des arythmies paroxystiques (p 217) - signes fonctionnels - diagnostic rétrospectif - diagnostic devant une crise - examens complémentaires V. 6 Troubles de conduction intracardiaque (p 227) . Généralités . syndrome de préexctitation ventriculaire de WOLF-PARKINSON-WHITE ( p 227) . Troubles de la conduction intra-ventriculaire : blocs de branche ( p 227), hémiblocs ( p 235). . Bloc auriculo-ventriculaire( p 245) V. 7 Insuffisance coronarienne (p 253) . Généralités . Ischémie : (p 253) - sous épicardique - sous endocardiaque . Lésion : (p 253) - sous épicardique - sous endocardique . Ischémie + lésion (p253) . Nécrose (p 261) . E.C.G. de l'ischémie myocardique (p 261) . E.C.G. de l'infarctus (p 265) V. 8 Hypokaliémie-hyperkaliémie-imprégnation digitalique (p 275) V . 9 Plan de lecture de l’ECG, une fois le cours vu (p 280) VI. ECHOCARDIOGRAMME (p 283) VI. 1. Les ultrasons VI. 2. Réalisation de l’échocardiogramme VI. 3. L'échocardiogramme TM et bidimensionnel coupes long axe, court axe, apicale, ...) (p 289 ) VI. 4. Echo-doppler (p 293 ) VI. 5. Echocardiogramme transoesophagien (p 299 ) VI. 6. Intérêt en pathologie ( p 299) Myocardique : dilatation,hypertrophie,cinétique globale et segmentaire, infarctus et ses complications, Valvulaire : rétrécissements, insuffisances, endocardite Péricardique: épanchement Tumeurs, thromboses intracardiaques Cardiopathies congénitales Gros vaisseaux, et surtout l' aorte thoracique VII : AUTRES TECHNIQUES D'IMAGERIE CARDIAQUE(p 305) VII. 1 : METHODES ISOTOPIQUES : étudiées ailleurs . scintigraphie myocardique . angiographie ventriculaire VIII. UN SYNDROME : L'INSUFFISANCE CARDIAQUE(p 313) VIII. 1. Définition VIII. 2. Rappel physiologique VIII.2.1. Fréquence cardiaque VIII.2.2. volume systolique: - précharge - post charge - contractilité - synergie de la contraction
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VIII.2.3. Adaptation à l'effort VIII.2.4. Moyens d'étude fonction systolique: fonction pompe fonction muscle / fonction diastolique VIII. 3. Avenues de l'insuffisance cardiaque (p 313) VIII.3.1. INS. CARDIAQUE LIEE A UNE INSUFFISANCE VENTRICULAIRE VIII.3.1.1. Avec fonction systolique altérée et réduction de la contractilité(fr. d' éj < 0,40 ) Atteinte myocardique directe (VG ++) Surcharge mécanique du ventricule - surcharge systolique - surcharge diast. VG VD VIII.3.1.2. Avec fonction systolique conservée, mais fonction diastolique ( relaxation et / ou compliance ) altérée Hypertrophie VG Cardiopathies restrictives par infiltration VIII.3.1.3. Mixtes, associant les 2 mécanismes en proportion variable: Insuf. coronarienne ++ VIII.3.2. INS CARDIAQUE NON LIEE A UNE INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Obstacles au remplissage diastolique ventricule VIII.3.3. INSUFFISANCE CARDIAQUE A DEBIT ELEVE VIII.3.4. FACTEURS AGGRAVANTS EVENTUELS - hygiénodiététiques - iatrogènes - intercurrents VIII.3.5 MECANISME INTIME ? VIII. 4. Conséquences de la diminution du DC (p 315) VIII.4.1. CONSEQUENCES D'AMONT VIII.4.1.1. VG : OG, circulation pulmonaire, ventricule droit : poumon cardiaque. VIII-4.1.2. VD :- OD - veine cave supérieure - veine cave inférieure . foie cardiaque . veines rénales : ---> rétention hydrosodée . veines de l'ensemble de l'économie VIII-4.2. CONSEQUENCES D'AVAL VIII-4.2.1. Diminution PA VIII-4.2.2. Diminution du transport d'oxygene aux tissus VIII-4.2.3. Diminution des debits regionaux : hétérogène - débit cérébral - rénal - musculaire VIII. 5. Mécanismes compensateurs (p 321) VIII -5.1. CARDIAQUES VIII-5.1. 1 AUGMENTATION DE LA PRECHARGE, MECANISME DE STARLING VIII-5.1. 2 HYPERTROPHIE MYOCARDIQUE VIII-5. 2 NEURO - HUMORAUX VIII -5. 2 . 1 VASO CONSTRICTEURS ANTINATRIURETIQUES VIII-5.2.1 .1 Stimulation sympathique et diminution du tonus Para S Effets cardiaques Effets périphériques Stimulation de la sécrétion de rénine VIII-5.2. 1.2 Mise en jeu du systeme rénine angiotensine aldosterone VIII-5.2.1 . 3 Stimulation de la vasopressine VIII-5.2.1. 4 Stimulation de la production d'endothéline, de prostaglandines vasoconstrictrices VIII-5. 2 . 2 VASODILATATEURS NATRIURETIQUES bien moins actifs VIII-5.2.2 .1 Stimulation du facteur natriuretique auriculaire VIII-5.2.2. 2 Stimulation de la production de bradykinine, de prostaglandines vasodilatatrices VIII-5.3 TISSULAIRES °extraction O2 °métabolisme anaérobie ° déconditionnement VIII-5.4. TOUS CES MECANISMES PEUVENT APPARAITRE SOUS DEUX ASPECTS: en rose : mécanismes d'adaptation visant à restaurer le débit cardiaque et la pr. arterielle en gris : ils ont aussi un effet délétère sur un ventricule défaillant et ils aggravent cardiaque l’insuffisance
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VIII-5.5. INSUFFISANCE CARDIAQUE COMPENSEE - DECOMPENSEE VIII-5.6. EXPRESSION CLINIQUE VIII. 6. Bases du traitement ( p 323) VIII-5.1. TRAITER LA CAUSE VIII-6.2. TRAITER L'INSUFFISANCE CARDIAQUE. VIII-6.2.1. diminution des besoins : repos physique et moral VIII-6.2.2. augmentation de la contractilité et du travail du myocarde : - agents inotropes VIII-6.2.3. diminution des pressions de remplissage, de la précharge VIII-6.2.4. diminution post charge: - vasodilatateurs artériels - inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, bloqueurs des récepteurs à l' angiotensine VIII - 6 .2.5. diminution de de la stimulation neurohumorale - IEC - ß bloquants VIII - 6 .2.6. prévention des complications - anticogulants - antiarythmiques - surinfections bronchiques VIII. 7. Signes de l'insuffisance ventriculaire gauche (p 325 ) «Maladie du poumon » VIII-7.1. SIGNES FONCTIONNELS - dyspnée d'effort - dyspnée paroxystique - Dyspnée permanente, orthopnée - toux - hémoptysies - d. deCheyne Stokes. VIII-7.2. S. D'EXAMEN VIII-7.2.1. CARDIAQUES : palp : choc de la pointe dévié vers la G et le bas Auscult. : tachycardie bruit de galop à la pointe souffle systolique d'IM fonctionnelle S. radiologiques S. E.C.G. S écho – döppler S biologiques VIII-7.1.2.2. PERIPHERIQUES : S. artériels : - pression artérielle - pouls alternant S. pulmonaires : signes du poumon cardiaque perc. : épanchements pleuraux Ausc. : râles humides crépitants ou sous crépitants localisés aux bases S. radio : poumon cardiaque VIII-7.3. EVOLUTION VIII. 8. Signes de l'insuffisance ventriculaire droite (p 326) VIII-8.1. SIGNES FONCTIONNELS : -hépatalgie VIII-8.2. S. D'EXAMEN VIII-8.2.1. CARDIAQUES palpation : S. de HARZER auscultation : - tachycardie - bruit de galop xyphoïdien - S.S. d'IT fonctionnelle + l'éclat B2 pulm S. radiologiques S. E.C.G. S écho – döppler S Biologiques VIII-8.2.2. PERIPHERIQUES . signes veineux - turgescence des veines jugulaires . cyanose . oligurie± protéinurie . oedèmes . le foie cardiaque : inspection palpation percussion
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- les courbes de pression obtenues par cathétérisme, avec les points caractéristiques et les valeurs normales
- qu'est ce qu'un monotronculaire, bitronculaire, tritronculaire
- bases anatomiques du massage cardiaque externe
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- origine des cardiopathies congénitales
- pourquoi la douleur d'origine cardiaque peut elle prendre un masque digestif
ANATOMIE :
- la fraction d'éjection et sa valeur normale ++
HISTOLOGIE :
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- évaluation de la fonction systolique : permet d' explorer les insuffisances cardiaques à fonction systolique altérée
- la mesure du débit cardiaque par thermodilution,utilisée quotidiennement
- la courbe pression volume : un peu ésotérique au premier abord, mais servira à opposer les différents types d' insuffisance cardiaque, et à expliquer l'effet des traitements vasodilatateurs
- l'index cardiaque et sa valeur normale
- artères coronaires, branches de division, le territoire myocardique irrigué; notion de dominance coronaire droite; correspondance avec les territoires ECG , une fois ce chapitre vu . ( ++ )
- un pilier donne des cordages à chaque feuillet valvulaire (intérêt pour les ruptures de cordages )
- pourquoi " coeur distendu = coeur fichu " ?
PHYSIOLOGIE:
- les différents temps du cycle cardiaque : fondamental ! en particulier ce qui se passe entre la fermeture des sigmoïdes aortiques et l' ouverture de la mitrale
EMBRYOLOGIE :
- notions de précharge, de post charge, et leur appréciation en clinique, et la notion de contractilité, d'inotropisme: indispensable pour parler d' insuffisance cardiaque et de ses traitements
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- évaluation de la fonction pompe
- les potentiels d' action des cellules du myocarde commun et du tissu nodal ( important pour les troubles du rythme, les antiarythmiques, les inhibiteurs des canaux calciques )
- réserve coronaire
- caractéristiques de la circulation coronaire
I- INTRODUCTION A LA SEMIOLOGIE ET A LA NOSOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE I. 1. NOTIONS DE BASE
- notion de dysfonction endothéliale
SEMEIOLOGIE CARDIAQUE
- toute l'anatomie, car on l'explore très souvent par échocardiographie, angiocardiographie, scanner, IRM, etc...
Objectifs de l'enseignement théorique , validés par les QROC :et le casce qu'il faut savoir ( savoir expliquer, décrire, définir, distinguer, etc..) , échéant , pourquoi il faut le savoir...
- les résistances systémiques et pulmonaires, sur lesquelles on pourra agir par médicaments vasodilatateurs
- le tissu nodal cardiaque : son anatomie et ses propriétés (++)
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- évaluation de la fonction diastolique :
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- VD : cavité cardiaque la plus exposée aux traumatismes directs