Dossier d'inscription à l'Institut de Mathématiques Aplliquées, Gabon
4
pages
Français
Documents
2013
Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe Tout savoir sur nos offres
4
pages
Français
Documents
2013
Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe Tout savoir sur nos offres
INSTITUT DE MATHEMATIQUES APPLIQUEES
ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014 Photo
Dossier d’inscription
Cette fiche doit permettre d’établir les documents, cartes d’étudiant attestation de diplôme,
qui nous seront remis. Nous vous demandons donc de la remplir soigneusement.
Inscription à l’I.M.A Réservé à l’administration
Indiquez votre numéro d’étudiantsi
c’est votre 1ère inscription à l’I.M.A,
ce numéro vous sera attribué à la fin
de votre inscription
_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Etat civil
Nom : _/__/__/__/__/__/__/__/__ /__/__/__/__/__/__/__/
Prénom(s) : _/__/__/__/__/__/__/__/__ /__/__/__/__/__/__ /__/
Nom marital : _/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
(pour femmes mariées)
Née le __/__/ __/__/ __/__/__/__/ à …………………………………………..
pays de naissance :……………………………………………………….
Sexe : □ féminin □ masculin
•nationalité :………………………………………………………….
Souffrez-vous d’un handicap : ………… si oui précisez ………………….
1
Etudes universitaires
Année d’entrée dans l’enseignement supérieur : __/__/__/__/ --__/__/__/__/
(classe B.T.S, classe prépa, univ.privées, écoles d’ingénieurs (etc...)
Année de 1ère inscription dans une université __/__/__/__/-- __ /__/__/__/
Etablissement :………………………………………………………………………………….
Première inscription à L’I.M.A : année universitaire : __/ __/__/__/ ; __/__/__/__/
Baccalauréat(ou titre donnant l’accès à l’université).
Vous êtes titulaire d’un B.A.C :série………… spécialité :………………………………………
Mention………………………….. année d’obtention __/__/__/__/
Autres diplômes :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Si vous êtes dans une autre situation, indiquez le titre qui vous a permis d’accéder
à l’université.
……………………………………………………………………………………………………………………. .
Adresse : …………………………….
BP:…………………………………………
TEL :…………………………………… •email :
Tuteurs :………………………………………………………………………
Profession :……………………………………………………………………
Adresse:…………………………………….
Autorisation d’inscription :
□ Parent □ Tuteur □ Entreprise
L’étudiant/l’entreprise soussigné(e) :
Atteste avoir pris connaissance de la charte informatique et en accepte les clauses
Certifie exacts les renseignements portés ci-dessus et déclare sur l’honneur ne pas
avoir pris d’inscription dans une autre université pour le(s) même(s) diplôme(s)
Autorise l’Institut de Maths Appliquées à le photographier ou à reproduire la
photographie fournie par ses soins et à utiliser ces images sur tous supports
imprimés,audio-visuels,informatiques, Internet pour la diffusion interne à
l’établissement de documents nécessaires à l’activité pédagogique notamment
trombinoscopes et photographie d’identité pour la carte de l’étudiant.
2
Réservé à l’administration
Montant total : ˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽
(en lettres)
……………………………………………………………………………………......
Modes de paiement s:
100.000FRS à l’inscription+1.200.000 de scolarité
□ inscription+ 1.200.000FCFA
□ inscription +400.000 FCFA
(Deuxième tranche) +400.000 FCFA
(Troisième tranche) +400.000 FCFA
Affaire suivie par :
……………………………………………………………………………………
Date :…………………………………………..
l’étudiant. L’administration.
NB : Les frais d’inscription et de scolarité ne sont pas remboursés.
3
Régime et statut d’inscription :
Formation initiale
Formation continue financée par un organisme publique et privée
Reprise d’études non financées
Statut : □étudiant □ auditeur libre □ formation continue
Dernier établissement fréquenté
A) Enseignement secondaire B) université C)enseignement sup. Privé
D) école d’ingénieur E) école de commerce
H) Autres écoles ou cursus………………………………….
Inscription principale Réservé à l’administration
Diplôme préparé :…………………
ET :………………… V.E.T…………………… ………………………………………………………
……………………………………. Profile :…………………………………………….
Nbre d’inscriptions dans le cycle:………. Année d’étude :…………………..
Nbre d’inscriptions dans le diplôme :…
Nbre d’inscriptions dans la classe :……. □boursier □pas boursier □prof
4
