Cours préparé par Jean louis Pujol Service des Maladies Respiratoires Arnaud de Villeneuve
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ABCES DU POUMON Cours préparé par Jean-louis Pujol, Service des Maladies Respiratoires, Arnaud de Villeneuve DEFINITION Suppuration collectée dans une cavité néo-formée, creusée dans le parenchyme par une infection aiguë non tuberculeuse. Trois notions essentielles : un terrain est souvent associé le traitement médical précoce est efficace la fibroscopie est indispensable HISTORIQUE Hippocrate : première description de l'abcès Areté de Cappadoce (1er siècle): description de la vomique Veillon 1888 : découverte des anaérobies Avant 1950 : ère chirurgicale avec pratique de manoeuvres instrumentales Depuis : ére des antibiotiques expliquant une raréfaction des formes classiques et une incidence croissante des formes graves. EPIDEMIOLOGIE Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie. Pour les même raisons, emergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle. Les germes responsables sont de plus en plus souvent des germes résistants (anaérobies, gram -) Les formes trompeuses sont de plus en plus fréquentes (sujets sous corticothérapie ou immuno- déprimés).
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ABCES DU POUMON Cours préparé par Jean-louis Pujol, Service des Maladies Respiratoires, Arnaud de Villeneuve DEFINITION Suppuration collectée dans une cavité néo-formée, creusée dans le parenchyme par une infection aiguë non tuberculeuse. Trois notions essentielles : un terrain est souvent associé le traitement médical précoce est efficace la fibroscopie est indispensable HISTORIQUE Hippocrate : première description de l'abcès Areté de Cappadoce (1er siècle): description de la vomique Veillon 1888 : découverte des anaérobies Avant 1950 : ère chirurgicale avec pratique de manoeuvres instrumentales Depuis : ére des antibiotiques expliquant une raréfaction des formes classiques et une incidence croissante des formes graves. EPIDEMIOLOGIE Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie. Pour les même raisons, emergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle. Les germes responsables sont de plus en plus souvent des germes résistants (anaérobies, gram -) Les formes trompeuses sont de plus en plus fréquentes (sujets sous corticothérapie ou immuno- déprimés).
- voie bronchique
- abcès du poumon
- neoplasie bronchique
- fixité topographique des signes d'auscultation
- analyse de l'expectoration
- signe précieux pour le diagnostic d'abcès du poumon
- examen bactériologique
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ABCES DU POUMON
Cours préparé par Jean-louis Pujol, Service des Maladies Respiratoires, Arnaud de Villeneuve
DEFINITION
Suppuration collectée dans une cavité néo-formée, creusée dans le parenchyme par une infection
aiguë non tuberculeuse.
Trois notions essentielles :
un terrain est souvent associé
le traitement médical précoce est efficace
la fibroscopie est indispensable
HISTORIQUE
Hippocrate : première description de l'abcès
Areté de Cappadoce (1er siècle): description de la vomique
Veillon 1888 : découverte des anaérobies
Avant 1950 : ère chirurgicale avec pratique de manoeuvres instrumentales
Depuis : ére des antibiotiques expliquant une raréfaction des formes classiques et une incidence
croissante des formes graves.
EPIDEMIOLOGIE
Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie.
Pour les même raisons, emergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle.
Les germes responsables sont de plus en plus souvent des germes résistants (anaérobies, gram -)
Les formes trompeuses sont de plus en plus fréquentes (sujets sous corticothérapie ou immuno-
déprimés).
Abcès du poumon, page 2
Le Sex ratio: Affection de l'homme SR = 4
La distribution selon le sexe suit la distribution des facteurs de risques (essentiellement
l'alcoolisme et le tabagisme).
L'âge: Adulte de 40 à 50 ans. Chez l'enfant l'abcès revêt une entité particulière qui est la
staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson.
PATHOGENIE
Le terrain est toujours particulier:
Éthylisme, tabagisme
Diabète
Corticothérapie au long cours
Immunosuppression
Réanimation respiratoire
La porte d'entrée doit être soigneusement recherchée:
Dentaire - anaérobie
Sinusienne
Cutanée
INOCULATION DU PARENCHYME
par voie bronchique (situation la plus fréquente):
Inhalation de particules septiques, régurgitation
Fréquence de l'atteinte des segments dorsaux
par voie vasculaire: Cette éventualité plus râre s'observe surtout en milieu hospitalier et provoque
la formation d'abcès multiples
Un facteur local d'inoculation doit toujours être recherché: la première cause est l'obstruction de
la bronche du territoire abcédé. Cette obstruction est le plus souvent tumorale.
Abcès du poumon, page 3
BACTERIOLOGIE
Anaérobies
peptostreptocoques
bactéroïdes fragilis
fusobactérium nucleatum
Grams négatifs
klebsiella pneumoniae
pseudomonas aeruginosa
bacillus proteus
Grams positifs
Staphylocoque doré
ETUDE CLINIQUE
Forme typique:
C'est l'évolution spontanée de l'abcès putride en l'absence de toute antibiothérapie:
Circonstances : sujet éthylo-tabagique, notion d'un éthylisme aigu dans les quelques semaines
précédentes
Evolution en trois phases
A la PHASE DE FOYER FERME le malade présente des symptômes très proches d'une
pneumonie aiguë avec toux, douleur thoracique et fièvre. Cependant, l'altération de l'état général
est beaucoup plus marquée que lors d'une pneumonie banale.
La VOMIQUE est le maître symptôme de l'abcès. Du jour au lendemain, le malade présente une
expectoration très purulente d'odeur putride (rappelant celle de la souris crevée) et de volume
souvent très abondant. La vomique s'accompagne d'une défervescence.
A la PHASE DE FOYER OUVERT l'altération de l'état général est très marquée. Aux phases de
rétention avec faible volume des expectoras et fièvre, succèdent des périodes de détersion avec
défervescence et vomique: ainsi, les courbes d'expectoration et de fièvre se croisent.
Abcès du poumon, page 4
Formes dégradées
Elles sont les plus fréquentes, car favorisées par un traitement antibiotique trop bref.
Rechercher les équivalents de vomique
La vomique, qui est un signe précieux pour le diagnostic d'abcès du poumon, n'est pas toujours
facile à démontrer. Il faut alors rechercher ses équivalents mineurs.
Fétidité transitoire de l'haleine
Vomique fractionnée apparaissant du jour au lendemain
Hémoptysie
Signes physiques
L'examen physique d'un malade atteint d'un abcès est peu spécifique et variable. Le seul élément
important est la fixité topographique des signes d'auscultation lors d'examens quotidiens.
Signes radiologiques
Les quatre grands signes
radiologiques sont:
1. image hydro-aérique
2. paroi fine
3. Bronche de drainage
4. Variabilité du niveau sur
plusieurs examens
Biologie
Hyperleucocytose
Syndrome inflammatoire
Recherche d'une tare
métabolique associée telle
qu'un diabète.
Abcès du poumon, page 5
BACTERIOLOGIE
L'examen bactériologique est fondamental dans le choix de l'antibiothérapie. Il faut, au mieux,
effectuer les prélèvements bactériologiques avant antibiothérapie mais il ne faut pas attendre les
résultats pour débuter le traitement. Donc la bactériologie est d'autant plus efficace qu'elle est
étudiée:
Avant l'antibiothérapie
Le plus près possible de la vomique
Quels prélèvements doit on effectués ?
Les hémocultures : indispensables
L’analyse
de l'expectoration : peu de valeur du fait de leur contamination par la filière ORL
Les prélèvements au cours de l'endoscopie par brosses protégées
La ponction trans-trachéale
Du fait de la nécessité absolue de réaliser une fibroscopie devant tout abcès du poumon autant
opter chaque fois que cela est possible pour des prélèvements bactériologiques par voies
endoscopiques:
TRES IMPORTANT !
TOUTE ABCEDATION PULMONAIRE OU PLEURALE JUSTIFIE UNE ENDOSCOPIE
BRONCHIQUE A LA RECHERCHE D'UNE NEOPLASIE BRONCHIQUE
FORMES COMPLIQUEES
Les complications à la phase aiguë sont:
La vomique asphyxique par inondation bronchique
La septicopyoémie responsable d'abcès cérébral, d'abcès rénaux ou de coagulation intravasculaire
disséminée.
Abcès du poumon, page 6
La cachexie liée au terrain nutritionnel
Les complications spécifiques à certains germes:
La klebsiella qui provoque des pneumonies dissécantes
Les bactéries nosocomiales multi résistantes
La pleurésie purulente par ouverture de l'abcès dans la plèvre.
Abcès du poumon, page 7
Les complications à long terme sont:
Les formes chroniques
Les dilatations des bronches
FORMES DE L'ENFANT
Fréquence des corps étrangers méconnus
Recherche d'une affection dys-immunitaire
Chudiak higashi
Granulomatose septique chronique
FORME DU NOURRISSON
C'est la staphylococcie pleuro-pulmonaire:
Particularité de la porte d'entrée : abcès du sein chez la mère
Phase de début : inflexion pondérale et signes digestifs
Phase d'état :
Polypnée, cyanose
Météorisme abdominal
Lésions bulleuses radiologiques
Complications
Pleurésie, pneumothorax
Méningite, ostéomyélite
Troubles électrolytiques
BASES DU TRAITEMENT
Deux objectifs :
traiter l'infection
traiter le terrain
Abcès du poumon, page 8
Le traitement médical doit être:
1. précoce,
2. adapté,
3. reposant sur des prélèvements fiables
4. prolongé : 8 semaines
Moyens :
Association d'antibiotiques synergiques, adaptés et par voie parentérale
Support nutritionnel
Ne pas interrompre une corticothérapie en cours même si elle a été un facteur
prédisposant car cet arrêt peut provoquer une insuffisance surrénalienne.
Surveillance du traitement
1. hémogramme
2. VS
3. le poids
4. la fièvre
5. la radio du thorax
Evolutions radiologiques satisfaisantes
Restitution ad integrum
Séquelle stellaire
Cavité a paroi très fine
Dans les autres cas il y a une indication chirurgicale mais toujours à distance de la phase aiguë.
