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Niveau: Supérieur
Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes avril 2007 DUCLOS 2e cycle – MIF – URGENCES – ECN 219 1 Coup de chaleur Évaluation de la gravité et conduite à tenir. Module Intégré F / Urgences / ECN 219 Dr DUCLOS - CHRU NÎMES 2 Définition • Deux types de coup de chaleur : • Cdc classique, en ambiance chaude, chez des personnes prédisposées • Cdc d'exercice chez le sujet jeune au cours d'un effort musculaire intense et prolongé. 3 Définition • Le coup de chaleur est une urgence médicale, qui engage le pronostic vital : il associe un syndrome neurologique, une hyperthermie > 40 °C, des troubles cardiovasculaires. 4 Physiologie Type Mécanisme % de perte Conduction Transfert de chaleur par contact physique direct 2% Convection Transfert de chaleur par un fluide : air, eau 8% Evaporation Transformation de liquide en vapeur d'eau 30% Radiation Transfert par ondes électromagnétiques 60%
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Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes avril 2007 DUCLOS 2e cycle – MIF – URGENCES – ECN 219 1 Coup de chaleur Évaluation de la gravité et conduite à tenir. Module Intégré F / Urgences / ECN 219 Dr DUCLOS - CHRU NÎMES 2 Définition • Deux types de coup de chaleur : • Cdc classique, en ambiance chaude, chez des personnes prédisposées • Cdc d'exercice chez le sujet jeune au cours d'un effort musculaire intense et prolongé. 3 Définition • Le coup de chaleur est une urgence médicale, qui engage le pronostic vital : il associe un syndrome neurologique, une hyperthermie > 40 °C, des troubles cardiovasculaires. 4 Physiologie Type Mécanisme % de perte Conduction Transfert de chaleur par contact physique direct 2% Convection Transfert de chaleur par un fluide : air, eau 8% Evaporation Transformation de liquide en vapeur d'eau 30% Radiation Transfert par ondes électromagnétiques 60%
- troubles hydroélectrolytiques
- coup de chaleur
- cdc d'exercice chez le sujet jeune
- coup de chaleur d'exercice
- evaluation de l'ambiance climatique
- evaporation transformation de liquide en vapeur d'eau
- convection transfert de chaleur
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Coup de chaleur
Évaluation de la gravité et conduite à tenir.
Module Intégré F / Urgences / ECN 219
Dr DUCLOS - CHRU NÎMES
2
Définition
• Deux types de coup de chaleur :
• Cdc classique, en ambiance chaude,
chez des personnes prédisposées
• Cdc d’exercice chez le sujet jeune au
cours d’un effort musculaire intense et
prolongé.
3
Définition
• Le coup de chaleur est une urgence
médicale, qui engage le pronostic vital : il
associe un syndrome neurologique, une
hyperthermie > 40 °C, des troubles
cardiovasculaires.
4
Physiologie
Type
Mécanisme
% de perte
Conduction
Transfert de chaleur par contact physique
direct
2%
Convection
Transfert de chaleur par un fluide : air, eau
8%
Evaporation
Transformation de liquide en vapeur d'eau
30%
Radiation
Transfert par ondes électromagnétiques
60%
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Physiopathologie
• Coup de chaleur dû à une charge
thermique exogène
• Coup de chaleur dû à une charge
thermique endogène
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Physiopathologie
• Evaluation de l’ambiance climatique :
•
W
B
G
T
:
• Temp de l’air
• Temp radiante
• Humidité de l’air
7
Physiopathologie
• Thermolyse : sudation surtout :
débit max :1,5L/h
• Efficacité entravée si forte
hygrométrie(>60%)
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Physiopathologie
• Contrainte thermique=
• Thermorégulation
• Réponse inflammatoire
• Synthèse de prot de stress
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Physiopathologie
•
Thermolyse
:
• Sudation
• Vasodilatation, aux dépends de la
circulation splanchnique
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Physiopathologie
• Réponse inflammatoire: par les cell
endothéliales et les leucocytes; sécr d’IL1 et
IL6
• La réponse peut devenir délétère
11
Physiopathologie
• Synthèse de prot de stress, créant un état de
thermotolérance…
• Avec la rétention calorique, défaillance
multiviscérale
• Lésions endothéliales
• Lésions tissulaires cérébrales
• Ischémie splanchnique et endotoxinémie
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Physiopathologie
• La charge thermique, exogène et/ou
endogène, et l’ischémie, en particulier
splanchnique, ont des conséquences
multiviscérales, ce qui explique le tableau
clinique polymorphe.
14
Aspects cliniques
• Prodromes : crampes, irritabilité, état
ébrieux
• Phase d’état : atteinte
multiviscérale
• Syndrome neurologique
– perte de connaissance et coma
– signes focalisés trompeurs
– syndrome méningé
– convulsions dans les formes graves
15
Aspects cliniques
• Troubles cardiovasculaires
constants
– tachycardie > 150/mn
– collapsus
– ECG : troubles de la repolarisation, arythmie
• Troubles cutanéo-muqueux
– téguments chauds, sueurs profuses puis anhydrose,
langue rôtie
– rash pétéchial, hémorragies aux points de ponction
16
Aspects cliniques
• Hyperthermie
: 40 - 43°C
• Signes associés
– digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, ictère tardif
– rénaux : urines rares et foncées
– pulmonaires : SDRA parfois
– musculaires : hypertonie, masses musculaires
douloureuses
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Rhabdomyolyse
• Traduit la nécrose musculaire
• Sang : élévation créatine-phosphokinase,
myoglobine
• Urines : myoglobinurie
• Co-responsable de l’insuffisance rénale
anurique et de l’hyperkaliémie
18
Troubles hydroélectrolytiques &
acidobasiques
• Hémoconcentration
• Hyperkaliémie
• Hypocalcémie : dépôts de Calcium dans les
muscles striés
• Alcalose gazeuse par hyperventilation, puis
acidose métabolique
19
Troubles de la
coagulation &
atteinte hépatique& rénale
• C.I.V.D, thrombopénie isolée, fibrinolyse
• Cytolyse majeure fréquente
• Insuffisance hépato-cellulaire et cholestase
sont plus rares (moins de 10% des cas) et
retardées (3
e
jour)
• Insuffisance rénale fonctionnelle puis
organique, nécessité d’épuration extra-
rénale
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Aspects cliniques
• Rhabdomyolyse et coagulopathie de
consommation sont surtout observées dans
le coup de chaleur d'exercice
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Traitement pré-hospitalier
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Traitement pré-hospitalier
• La réfrigération précoce, dès la prise en
charge pré-hospitalière, et la réhydratation
sont les deux éléments essentiels du
traitement. L’application d’un courant d’air
frais associé à l’aspersion d’eau constitue la
meilleure méthode de réfrigération.
23
Réfrigération
• Déshabillage, ombre, linges humides sur les
axes vasculaires
• Ventilateur et aspersion d’eau fraîche
• Éviter les salicylés : troubles de l’hémostase
• Paracétamol
24
Traitement du collapsus
• Oxygénation systématique
• Cristalloïdes : Ringer lactate
• Colloïdes en cas de choc : gélatines
• Dextrans non recommandés : troubles de
l’hémostase
• Refroidir les solutés de perfusion
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Traitement des désordres
neurologiques
•
C
o
m
a
:
P
.
L
.
S
• Intubation et ventilation
• Sonde nasogastrique
• Traitement des convulsions : diazépam
26
Extrait d'une feuille d'intervention
SMUR
:
Notez l'amélioration rapide du GCS parallèlement à
la chute de la température, ce qui a permis d'éviter l'intubation
trachéale. Le traitement a consisté en hydratation et
évaporation. Patient admis en Réanimation Médicale
27
Traitement hospitalier
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Mise en condition
• Service de Réanimation
• Monitorage de la température rectale
• Attention aux risques hémorragiques des
voies centrales.
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Poursuite de la réfrigération
• Lavage gastrique au froid
• Dialyse péritonéale
• Solutés refroidis
• Tunnel réfrigérant
• Atomisation d’eau
• Dantrolène : utilisation controversée dans
l’HTME
30
Thérapeutiques autres
• Poursuite de la réhydratation +++
• Alcalinisation ?
• Furosémide +++
• Épuration extra-rénale +++ précoce dans
notre expérience : réduit l’acidose,
l’hyperkaliémie, refroidit (C.E.C),
anticoagule légèrement...
31
Pronostic
• Fonction de la précocité du traitement
• Décès : 30-50%
• Séquelles neurologiques : déficience
intellectuelle, motrice, syndrome
cérébelleux
• Il est essentiel d’abaisser rapidement la
température centrale en pré-hospitalier afin
de garantir une guérison sans séquelles
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Facteurs prédisposants
• Obésité, prise d’alcool, surmenage, maladie
infectieuse récente,
• Anomalie
cutanée (icthyose)
• Anomalie métabolisme musculaire : déficit
en phosphorylase, phosphofructokinase,
carnitine-palmityl-transférase
• Médicaments : amphétamines
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La prévention du coup de chaleur
classique
• Est réalisée par des mesures individuelles
simples: hydratation régulière des personnes
prédisposées, ventilation ou climatisation de
l’habitat. Des systèmes de vigilance
météorologique et d’alerte à l’égard des
vagues de chaleur doivent être mis en place.
34
La prévention du coup de chaleur
d’exercice
• La prévention du coup de chaleur
d’exercice passe par une évaluation du
risque de l’ambiance climatique (index
WBGT) et une sélection des individus.
35
Prévention HTME
• Sélection des participants à une épreuve
sportive
• Alcool interdit 24 h avant l’épreuve
• Boissons diurétiques déconseillées 12 h
avant : café, thé
• Vêtements amples, clairs, légers
• Coiffure recouvrant la nuque (saharienne)
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Prévention HTME
• Organisateurs civils
• Éviter les routes goudronnées
• Éviter les fortes chaleurs et les manque de
ravitaillement (eau)
• Éduquer les sportifs & médicaliser les épreuves
sportives
• Organisateurs militaires
• Attention aux entraînements poussés
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Ravitaillement en eau
& Station d’épongeage
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Une organisation réfléchie...
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Bonne course ?
40
Cas clinique
