2ème cycle MT7 Fièvre aiguë et immunodépressions
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Niveau: Supérieur
2ème cycle – MT7 Fièvre aiguë et immunodépressions Année Universitaire 2010-2011 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Pr REYNES (Mise ligne 08/04/11 – LIPCOM-RM) Fièvre aiguë et immunodépressions • Les immunodéprimés constituent un groupe hétérogène par l'origine et le type d'immunodépression : déficits immunitaires congénitaux (humoraux ou/et cellulaires) , splénectomie, VIH, affections hémato-cancérologiques (avec ou sans neutropénie), immunomodulateurs (corticoïdes, immunosuppresseurs, antiTNF) dans t l t ti d' d ëll l di t i t ransp an a ons organes ou e mo e, ma a es au o- mmunes e inflammatoires. • La fièvre chez un adulte immunodéprimé est très souvent révélatrice d'une infection, cause majeure de morbidité et de mortalité, parfois révélatrice du déficit immunitaire (VIH, leucémie aiguë) : importance d'un diagnostic et d'un traitement précoces. Elle est plus rarement non liée à une infection : médicaments, thrombose, néoplasie… J. Reynes 21 fév 2011 • L'infection peut être une infection nouvelle ou une réactivation d'une infection ancienne, opportuniste ou non, communautaire ou nosocomiale. • Les infections dépendent du type d'immunodépression Déficits immunitaires et infections associées Neutropénies - bactéries : BGN : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas Cocci+ : staphylocoques, streptocoques - champignons : Candida, Aspergillus Diabète (perturbation des PNN: chimiotactisme, phagocytose, bactéricidie) - bactéries infections urinaires infections peau (pied: artériopathie+neuropathie) -champignons (Candida) i i b l i
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2ème cycle – MT7 Fièvre aiguë et immunodépressions Année Universitaire 2010-2011 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Pr REYNES (Mise ligne 08/04/11 – LIPCOM-RM) Fièvre aiguë et immunodépressions • Les immunodéprimés constituent un groupe hétérogène par l'origine et le type d'immunodépression : déficits immunitaires congénitaux (humoraux ou/et cellulaires) , splénectomie, VIH, affections hémato-cancérologiques (avec ou sans neutropénie), immunomodulateurs (corticoïdes, immunosuppresseurs, antiTNF) dans t l t ti d' d ëll l di t i t ransp an a ons organes ou e mo e, ma a es au o- mmunes e inflammatoires. • La fièvre chez un adulte immunodéprimé est très souvent révélatrice d'une infection, cause majeure de morbidité et de mortalité, parfois révélatrice du déficit immunitaire (VIH, leucémie aiguë) : importance d'un diagnostic et d'un traitement précoces. Elle est plus rarement non liée à une infection : médicaments, thrombose, néoplasie… J. Reynes 21 fév 2011 • L'infection peut être une infection nouvelle ou une réactivation d'une infection ancienne, opportuniste ou non, communautaire ou nosocomiale. • Les infections dépendent du type d'immunodépression Déficits immunitaires et infections associées Neutropénies - bactéries : BGN : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas Cocci+ : staphylocoques, streptocoques - champignons : Candida, Aspergillus Diabète (perturbation des PNN: chimiotactisme, phagocytose, bactéricidie) - bactéries infections urinaires infections peau (pied: artériopathie+neuropathie) -champignons (Candida) i i b l i
- adulte
- bactérie
- traitement des tuberculoses latentes
- mt7 fièvre aiguë
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- fièvre
- chimiothérapies-neutropénies
- champignons filamenteux du genre aspergillus
- kg en dose de charge
ème 2 cycle– MT7 Fièvre aiguë et immunodépressions
Fièvre aiguë et immunodépressions Les immunodéprimés constituent un groupe hétérogènepar l’origine et le type d’immunodépression : déficits immunitaires congénitaux (humoraux ou/et cellulaires) , splénectomie, VIH, affections hémato-cancérologiques (avec ou sans neutropénie), immunomodulateurs (corticoïdes, immunosuppresseurs, antiTNF) dans ransp an aons organesou emo e,ma aes au o- mmunes e inflammatoires. La fièvre chez un adulte immunodépriméest très souvent révélatrice d’une infection, cause majeure de morbidité et de mortalité, parfois révélatrice du déficit immunitaire (VIH, leucémie aiguë) : importance d’un diagnostic et d’un traitement précoces. Elle est plus rarement non
L’infection peut êtreune infection nouvelle ou une réactivation d’une infection ancienne, opportuniste ou non, communautaire ou nosocomiale. Les infections dépendentdu type d’immunodépression J. Reynes 21 fév 2011
Déficits immunitaires et infections associées Déficit congénital enbactéries : Neisseria complément (C5, C6, méningites récidivantes àméningocoque C7) infections disséminées à gonocoque S lénectomiebactériémiesfulminantesneumoco ueasplénies cong ou H. influenzae, méningocoque, salmonelle) fonct.(drépanocytose) babésiose
Déficits de l’immunitéInfections respiratoires(pneumocoque, humorale(a et hypoH. influenzae
) gammaglobulinémies) Infections digestives( Giardia,
) , , (Lupus, …)ettuberculose, aspergillose, pneumocystose, CMV corticothérapie Zona AntiTNFTuberculose (rhumatismes et m.Pneumopathies digestives inflammatoires)J. Reynes 21 fév 2011 légionellose, aspergillose, pneumocystose
Pr REYNES
Année Universitaire 20102011
Déficits immunitaires et infections associées
Neutropénies
Diabète(perturbation des PNN: chimiotactisme, phagocytose, bactéricidie)
Alcoolisme et cirrhose (altération chimiotactisme)
bactéries : BGN :E.coli, Klebsiella, Pseudomonas Cocci+ : staphylocoques, streptocoques champignons :Candida, Aspergillus
bactéries infections urinaires infections peau(pied: artériopathie+neuropathie) champignons(Candida) muqueuses: vag n tes,a an tes bactéries infections pulmonaires infections liquide d’ascite (E. coli,
)
J. Reynes 21 fév 2011
Déficits immunitaires et infections associées
VIH (déficit de l’immunité cellulaire)
Greffes d’organes (déficits de l’immunité ce ua re
(Mise ligne 08/04/11 – LIPCOMRM)
Faculté de Médecine MontpellierNîmes
bactéries(Mycobacterium tuberculosis,M. avium, salmonelles) , ,, , champignons(Candida, cryptocoque) parasites(Pneumocystis, toxoplasme, cryptosporidies, microsporidies)
bactéries(Listeria, Legionella, Nocardia) virus(CMV) champignons(Aspergillus, Candida, cryptocoque) parasites(Pneumocystis, toxoplasme)
J. Reynes 21 fév 2011
ème 2 cycle– MT7 Fièvre aiguë et immunodépressions
Déficits immunitaires et infections associées
Greffe de moëlle
infections précoces (le 1er mois) : neutropénie
infections après 1er mois : combinée
Pr REYNES
bactéries(Staph, Strepto, BGN) virus(HSV) champignons(Aspergillus, Candida)
bactéries(Nocardia, Legionella, BK, Listeria, pneumocoque) v rus :s , anov rus, mo +++ VZV (après 3 mois) parasites(Pneumocystis jirovecii)
J. Reynes 21 fév 2011
Fièvre aiguë et neutropénie
Traitement antiinfectieux initial: urgent après (incluant pyocyanique) +/ aminoside +/ glycopeptide (cocci+)
Réévaluationet modification du traitement si fièvre persiste après 4872 h,
Discussion traitement antifongiqueempirique visàvis notamment de Candida et Aspergillus (Amphotéricine B, Caspofungine, Voriconazole)
J. Reynes 21 fév 2011
Année Universitaire 20102011
Fièvre aiguë et neutropénie Risque infectieuxlié à niveau de neutropénie (PNN<500 et <100/mm3) et à sa durée (< 7, >7 j) , Bactéries: bacillesgram et cocci gram+ Champignons : Candida, Aspergillus, autres Fréquence des épisodes fébriles sans germe retrouvé Sémiolo ie: Fièvre, lésions peau et muqueuse, pneumopathie Recherche: hémocultures, antigénémie aspergillus, ECBU, peau, poumon : radio, scanner thoracique, LBA J. Reynes 21 fév 2011
Patient « à faible risque» Neutropénie < 7 jours, tumeur solide non évolutive ou chimiothérapie d’entretien d’une leucémie, pas de comorbidité, pas de mucite, fièvre d’origine indéterminée
Évaluation de la faisabilité ambulatoire
Bithérapie orale (en l’absence de troubles digestifs) amoxicilline-clavulanate (1 g x 3/j) + ciprofloxacine (1 500 mg/j, en 2 ou 3 prises)
Propositions posologiques pour un adulte de 60 kg à fonction rénale normale Si allergie sévère aux bêtalactamines : Aztrénam ou fluoroquinolones + glycopeptides±amikacine
(Mise ligne 08/04/11 – LIPCOMRM)
Faculté de Médecine MontpellierNîmes
Antibiothérapie probabiliste chez l’adulte neutropénique fébrile
Prise en charge hospitalière Traitement intraveineux
Patient non « à faible risque » En fonction de l’écologie locale, du passé du patient, du risque de bacille à Gram négatif résistant, d’infection àStreptococcus viridans
g enou nec ons ou pipéracilline-tazobactam 4 g x 4/j ou imipénème1 g x 3/j ou céfépime2 g x 2 à 3/j J. 011
V. Noelet al. in Antibiothérapie probabiliste des ques graves 2004
Suspicion d’infection de cathéter veineux central ou d’infection à SDMR
ou1 g sur 2 h x 3/j ou teicoplanine 6 mg/kg x 2/j x 48 h + bêtalactamine à large spectre
État de choc pneumopathie colonisation préalable à Pseudomonas aeruginosa
+ amikacine -1 -1 20 mg kgj enune seule injection
ème 2 cycle– MT7 Fièvre aiguë et immunodépressions
Candidoses invasives Epidémiologie –Levure du genre Candida:C. albicans( 50%),C. glabrata(20%) –Flore digestive; altération des barrières naturelles: chimiothérapies-neutropénies, chirurgie digestive, cathéters veineux centraux orta go ae: -, ontun t ers env ron attrua ean ose Clinique –Candidémies isolées, candidémies + localisations viscérales, localisations viscérales –Fièvre +/- localisations (péritoine, choriorétinite, valve, foie-rate, os-articulations, peau...) Diagnostic –Hémocultures (sensibilité imparfaite même sur milieux spéciaux), cultures sites et cathéter, Détermination de l’espèce et de la sensibilité (antifongigramme) –Recherches d’antigènes et d’anticorps, PCR à sensibilité et spécificité variables Thérapeutique –3 classes médicamenteuses: amphotéricine B (Fungizone, Ambisome), azolés (fluconazole, voriconazole), échinocandines (caspofungine, anidulafungine) –Durée: 15j après négativation candidémie isolée, plus si localisation viscérale J. Reynes 21 fév 2011
InfectionsàCytomégalovirus des immunodéprimés Epidémiologie – Réactivationhabituellement (50 à 80% de la population adulte a déjà fait une primo-infection, le plus souvent asymptomatique) – Incidenceélevée en cas d’immunodépression sévère de type cellulaire : VIH (en 3 ’ Clinique – VIH: Rétinite +++; Méningo-Encéphalite, méningo-radiculite; Colite, Oesophagite, Cholangite; Pneumopathie(rare) – Transplantation: pneumopathie insterstitielle +++, fièvre avec cytolyse hépatique,, leuconeutropénie et thrombopénie, glomérulopathie, myocardie, encéphalite, rejet de greffe Diagnostic:tableau clinique + prélévement locaux (PCR ou culture ou ana-path) +
Pr REYNES
Traitement(parfois préemptif sur Ag ou PCR +) attaque puis entretien : – Ganciclovir(Cymévanperf IV, inj ou dispositif intra-oculaire);Valganciclovir (Rovalcyteper os): toxicité hématologique – Foscarnet(Foscavirperf IV + hydratation): toxicité rénale, ulcérations génitales
J. Reynes 21 fév 2011
Année Universitaire 20102011
Aspergilloses invasives Epidémiologie –Champignons filamenteux du genre Aspergillus, Inhalation de spores (risque des travaux avec poussières) –Survenue favorisée par lésions pulmonaires, neutropénie (60% des cas), corticothérapies (transplantés, maladies systémiques); mortalité élevée (> 50%)
–Aspergillose pulmonaire invasive: pneumopathie fébrile +/- toux, hémoptysie –Autres localisations (sinusites, f. disséminées: cerveau, os …) Diagnostic –TDM thoracique: signe précoce duhaloautour d’un nodule puis excavation (croissant gazeux) autour de l’opacité –Recherches d’antigènes et d’anticorps, PCR à sensibilité et sécificité variables –Examen + cultures de prélèvements (LBA, biopsies) Thérapeutique –3 classes médicamenteuses: amphotéricine B (Fungizone, Ambisome), azolés (pas er fluconazole car R,voriconazole1 choix,posaconazole), échinocandines (caspofungine) –Durée > 15j après négativation des signes, plus si immunodépression persiste –Chirurgie si proximité des gros vaisseaux J. Reynes 21 fév 2011
Splénectomie et infections
Splénectomie(environ 250 000 splénectomisés en France) ou asplénie fonctionnelle (drépanocytose
)
Germes: Hemophilus influenzae, méningocoque Parasites: babésiose
Survenue : – Dansl’année qui suit la splénectomie pour la moitié des cas – Dansles 3 ans pour environ 80% des cas
Sémiologie: infections fulminantes (rapidité, gravité):fièvre brutale, bactériémie, méningite
→ABTT urgente: ceftriaxone J. Reynes 21 fév 2011
(Mise ligne 08/04/11 – LIPCOMRM)
Faculté de Médecine MontpellierNîmes
,
ème 2 cycle– MT7 Fièvre aiguë et immunodépressions
Pr REYNES
Splénectomie et infections Prophylaxie –Vaccinationscontre pneumocoques [nourrissons: vaccin , Pneumo 23® , à partir de 5 ans et adulte: vaccin polysaccharidique Pneumo 23® ] (si possible avant splénectomie, puis tous les 3 à 5 ans), contreH. influenzae, et méningocoques –Antibioprophylaxiepar B lactamine (pénicilline V: Oracilline® 1million U x2/jou macrolide si allergie) recommandée au cours des premières années suivant une splénectomie ( 5 ans chez l’enfant, 2 ans au moins chez l’adulte)
J. Reynes 21 fév 2011
AntiTNF Prévention des tuberculoses sous anti TNFa: – Dépistage des tuberculoses latentes ou actives avant traitement: historique, Rx pulmonaire, IDR ou test sanguin de production IFNg – Traitement des tuberculoses latentes (INH + rifam icinedt 3 moisau moins 3 semaines avant antiTNF) ouactives
J. Reynes 21 fév 2011
Année Universitaire 20102011
AntiTNFet Infections Inhibiteurs du TNF: étanercept (Enbrel), adalimubab (Humira), infliximab (Remicade) Indications: Polyarthrite rhumatoïde, Maladie de Crohn Complications infectieuses modérées chez 25% des patients , graves chez 2% Infections observées Tuberculose+++ – Infectionspulmonaires: légionellose, pneumocystose, aspergilloses
(Mise ligne 08/04/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine MontpellierNîmes
J. Reynes 21 fév 2011
