2ème cycle MIE Troubles expression somatique du nourrisson Item Année Universitaire
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Niveau: Supérieur
2ème cycle – MIE – Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32) Année Universitaire 2009-2010 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes M.BIENFAIT/A.GRAMOND (Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM) Troubles à expression somatique du nourrisson 32Item Généralités (1) • Classification Zero to three (1998) • Difficultés / troubles: - perturbations de l'interaction mère-nourrisson: souvent le seul indice de difficultés et de troubles en voie de constitution - Diverses modalités d'expression symptomatique du nourrisson - Corps: lieu d'expression privilégié dans la première enfance Généralités (2) - Expression somatique très diversifiée: Siège Étendue Importance Participation psychologique Mécanisme de la transposition de la souffrance psychique dans une souffrance corporelle (trouble fonctionnel, maladie à participation psychosomatique…) L f é d if t ti ti h l i• a r quence es man es a ons soma ques c ez e nourr sson entraîne deux risques : - de voir du relationnel partout et négliger la réalité organique - négliger l'importance de la dimension relationnelle et affective en présence d'une atteinte organique avérée. Troubles du sommeil (1) • Le bébé peut faire ses nuits après 3 mois ou 5kg, régularisation par le cycle sommeil-obscurité assurée au 5ème mois. • Retentissements considérable sur la vie familiale.
Voir
2ème cycle – MIE – Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32) Année Universitaire 2009-2010 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes M.BIENFAIT/A.GRAMOND (Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM) Troubles à expression somatique du nourrisson 32Item Généralités (1) • Classification Zero to three (1998) • Difficultés / troubles: - perturbations de l'interaction mère-nourrisson: souvent le seul indice de difficultés et de troubles en voie de constitution - Diverses modalités d'expression symptomatique du nourrisson - Corps: lieu d'expression privilégié dans la première enfance Généralités (2) - Expression somatique très diversifiée: Siège Étendue Importance Participation psychologique Mécanisme de la transposition de la souffrance psychique dans une souffrance corporelle (trouble fonctionnel, maladie à participation psychosomatique…) L f é d if t ti ti h l i• a r quence es man es a ons soma ques c ez e nourr sson entraîne deux risques : - de voir du relationnel partout et négliger la réalité organique - négliger l'importance de la dimension relationnelle et affective en présence d'une atteinte organique avérée. Troubles du sommeil (1) • Le bébé peut faire ses nuits après 3 mois ou 5kg, régularisation par le cycle sommeil-obscurité assurée au 5ème mois. • Retentissements considérable sur la vie familiale.
- importance participation psychologique
- expression somatique du nourrisson
- phénomène transitionnel de winnicott
- troubles chroniques
- troubles du sommeil
- retentissement considérable sur la vie familiale
- corrélation négative entre durée du sommeil diurne
- réalité organique
- compréhension des troubles du sommeil
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ème
cycle –
MIE
– Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32)
Année Universitaire 2009-2010
aculté de Médecine Montpellier-Nîmes
.BIENFAIT/A.GRAMOND
(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Troubles à expression
somatique du nourrisson
Item 32
Généralités (1)
•
Classification
Zero to three
(1998)
•
Difficultés / troubles:
-
perturbations de l’interaction mère-nourrisson: souvent le seul indice
de difficultés et de troubles en voie de constitution
-
Diverses modalités d’expression symptomatique du nourrisson
-
Corps: lieu d’expression privilégié dans la première enfance
Généralités (2)
-
Expression somatique très diversifiée:
Siège
tendue
Étendue
Importance
Participation psychologique
Mécanisme de la transposition de la souffrance psychique dans une
souffrance corporelle (trouble fonctionnel, maladie à participation
psychosomatique…)
•
La fréquence des manifestations somatiques chez le nourrisson
entraîne deux risques :
- de "voir du relationnel partout" et négliger la réalité organique
- négliger l'importance de la dimension relationnelle et affective
en présence d’une atteinte organique avérée.
Troubles du sommeil (1)
•
Le bébé peut faire ses nuits après 3 mois ou 5kg, régularisation par le cycle
sommeil-obscurité assurée au 5ème mois.
•
Retentissements considérable sur la vie familiale. Climat d’énervement peut
majorer les troubles initiaux. Fréquence croissante.
•
Indicateur privilégié de difficultés du nourrisson
•
En dehors d’une intervention thérapeutique spécialisée, tendance à se
pérenniser et à conduire à des troubles chroniques
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ème
cycle –
MIE
– Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32)
Année Universitaire 2009-2010
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(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Troubles du sommeil (2)
•
Compréhension dans une triple dimension: médicale, éducative et
psychologique.
•
Deux influences majeurs à l’organisation du sommeil: génétique,
environnementale
•
Éliminer une cause organique (douleurs, troubles urinaires ou
respiratoires, neurologiques…)
rescription de traitements rares à réserver à des cas extrêmes et
•
Prescription de traitements rares, à réserver à des cas extrêmes et
jamais en première intention
Sommeil
Chez le nouveau-né à terme
états de sommeil
•
2 états de sommeil
(C. Dreyfus-Brisac, N. Monod (1965), H. Pretchi (1974)):
-
S
t
a
d
e
1
:
Sommeil calme
: yeux fermés, pas de mouvement oculaire
ou corporel, respiration régulière
-
S
t
a
d
e
2
:
Sommeil agité
: yeux fermés ou mi-clos, mouvements
oculaires rapides, mouvements corporels globaux et des membres,
mimiques faciales, respiration irrégulière, érections
+ sommeil transitionnel
Sommeil
Chez le nouveau-né à terme
• Durée moyenne de sommeil 16-17h
• Rythme ultradien de 3-4 h endogène,
indépendant des prises alimentaires
(Salzarulo P. et al., 1980)
•
ycle de sommeil court de 50- 0 minutes
Cycle de sommeil court de 50 60 minutes
• Endormissement en sommeil agité
Evolution des états de sommeil
•
Diminution du sommeil de
jour avant 6 ans
•
Diminution des périodes de
siestes:
-
3 siestes à 6 mois
-
2 siestes entre 9 et 12 mois
-
1 sieste à partir de 15-18
mois
•
A partir de 2 ans, corrélation
négative entre durée du
sommeil diurne et nocturne
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S
ommeil Mise en place des rythmes
veille-sommeil
•
Maturation du cycle circadien:
- Rythme ultradien jusqu’à 4 semaines
ythme en libre cours de 25 heures entre 3
semaines
- Rythme en libre cours de 25 heures entre 3-4 semaines
et 3-4 mois
- Rythme circadien de 24 heures après 4 mois
•
Importance des donneurs de temps:
- interactions mère-enfant dans les premières semaines
de vie,
-
alternance jour/nuit,
- suppression des alimentations nocturnes, repas à heure
régulière
-
heure de lever précoce et régulière,
Evolution de la durée de sommeil
•
Diminution du sommeil de jour avant 6 ans
•
Diminution des périodes de siestes:
-
3 siestes à 6 mois
-
2 siestes entre 9 et 12 mois
-
1 sieste à partir de 15-18 mois
•
A partir de 2 ans, corrélation négative entre durée du
sommeil diurne et nocturne
( Iglowstein et al., 2003)
Troubles du sommeil
Généralités
es troubles du sommeil du nourrisson à
• Les troubles du sommeil du nourrisson à
certaines périodes du développement ( 1
er
semestre, 2
ème
année) sont un indicateur
privilégié de ses difficultés.
•
D
e
f
r
équence croissante actuellement.
• Le plus souvent bénins mais ne doivent être ni
banalisés, ni négligés.
Troubles du sommeil
Généralités
• Retentissement considérable sur la vie
miliale
familiale
• Compréhension des troubles du sommeil
dans une triple dimension: médicale,
éducative et psychologique
• En première intention, éliminer une
pathologie organique
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– Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32)
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Insomnies
précoces (1
er
semestre):
description
2 types
•
Insomnie commune:
ériodes de sommeil brèves, réveils, pleurs et cris
périodes de sommeil brèves, réveils, pleurs et cris
fréquents
•
Insomnie précoce sévère:
- Insomnie agitée: cris, hurlements, agitation incessants,
ne s’apaisant que lors de courts moments
d’effondrement. Parfois accompagné de mouvements
rythmés: violents balancements, voire conduite auto-
y
,
agressive
- Insomnie calme: le BB reste dans son lit, les yeux
grands ouverts, silencieux de jour comme de nuit. Il
parait ne rien demander, ne rien attendre
Insomnies précoces (1
er
semestre):
étiologie
•
Conditions environnementales ou éducatives
défavorables:
- Environnement inadéquat pour le sommeil:
ruits chaleur excessive changements
bruits, chaleur excessive, changements
intempestifs
- Erreurs alimentaires
- Suppression trop rapide des siestes diurnes
Insomnies précoces (1
er
semestre):
étiologie
•
Troubles des interactions mère-BB
:
- Multiplicité des sollicitations:
→
mères soucieuses des performances du BB,
non respect du rythme du BB, hyperstimulation
p
y
,
y
p
qui le maintient éveillé
→
mères anxieuses quand à la survie de leur BB
pdt le sommeil
Insomnies précoces (1
er
semestre):
étiologie
- Irrégularité, manque:
→ Alternance d’investissement convenable et de
désinvestissement exposant le BB à une
discontinuité affective
→
ifficultés d’ajustement de la distance affective
Difficultés d ajustement de la distance affective
entre la mère et son BB: oscillation entre
rapprochés fusionnels et brusques éloignements
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– Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32)
Année Universitaire 2009-2010
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(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Insomnies précoces (1
er
semestre):
étiologie
•
Incohérence dans les soins:
- Imprévisibilité des comportements maternels
- Manque de continuité dans le gardiennage
- Dépression maternelle
- Autres psychopathologies maternelles
•
Insomnie précoce sévère souvent retrouvée
à postériori chez des enfants présentant un
TED, un trouble grave du développement
Insomnies de la 2
ème
année:
abord psychanalytique et développemental
• Modification de la signification du coucher et du
sommeil:
- Ambivalence par rapport au coucher: « un excité et un
quiet , Kreisler; partage entre l’aspiration à
inquiet », Kreisler; partage entre l aspiration à
l’autonomie et les besoins de dépendance encore très
intenses
- Angoisse de séparation (S. Freud, J. Bowlby, J.-L. Lang)
- Création d’un « espace transitionnel », aconflictuel
( phénomène transitionnel de Winnicott)
léments du développement psycho
oteur et psycho
• Eléments du développement psycho-moteur et psycho-
affectif:
- Peur de l’étranger 7-10 mois
- Acquisition de la marche 12-15 mois
- Phase d’opposition 18-20 mois
Troubles du sommeil
•
Insomnies précoces (premier semestre): réveils très fréquents et
périodes de sommeil trop courtes par rapport à l'âge. souvent
bruyante, l'enfant crie, pleure.
quelquefois calme, le bébé reste longuement éveillé: autisme,
troubles graves du développement
•
Insomnies des deuxième et troisième année: rituels du coucher,
ambivalence par rapport au coucher. Opposition, angoisse de
séparation.
•
Vidéo
Abords thérapeutiques
ransdiciplinarité: médecin généraliste pédiatre
• Transdiciplinarité: médecin généraliste, pédiatre,
pédopsychiatre
• Prise en charge médicale
rise en charge éducative
• Prise en charge éducative
• Prise en charge psychologique
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– Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32)
Année Universitaire 2009-2010
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(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Troubles de l’alimentation (1)
•
Alimentation: au coeur de la relation mère-enfant. Besoins
physiologiques et affectifs
.
Troubles de l’alimentation (2)
•
Anorexie:
perturbation alimentaire la plus fréquente.
-anorexie commune, d’opposition, dite du deuxième semestre (la plus
typique, plutôt vers 12-18 mois). Opposition dirigée vers la mère.
Attitude habituelle de forcer le refus
forme simple / forme complexe
-anorexie d’inertie: plus rare, beaucoup plus grave. Perte de poids
onstante
constante
associée à un contexte de dépression
Bébés passifs, indifférents, peu mobiles
Contexte de privation affective
Troubles de l’alimentation (3)
•
Vomissements: surtout dans le deuxième semestre
(bouleversements du mode de vie, séparation d’avec la mère)
•
Régurgitations
•
Mérycisme ou rumination: à partir de 6 à 8 mois: rumination
d’aliments. Conséquences somatiques. Contexte de carences
maternelles le plus souvent (institutions)
•
Hyperphagie, Boulimie
•
Autres (potomanie..)
•
Vidéo
Autres troubles
•
Troubles abdominaux et intestinaux (coliques du premier trimestre,
douleurs abdominales, constipation psychogène
•
Troubles sphinctériens (encoprésie, énurésie)
•
Vidéo
•
Troubles respiratoires (spasme du sanglot, asthme)
•
Troubles cutanés (eczéma, pelade)
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– Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32)
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(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Apprentissage de la propreté
Qqs comportements à éviter: (J. Leveau)
-
ne pas punir l’enfant lors d’un « accident », ni verbalement ni
physiquement
-
Ne pas rendre l’enfant honteux, ne pas le comparer aux autres
enfants
-
Ne pas forcer l’enfant à rester sur le pot plus de 5 mn
-
Ne pas laisser l’enfant jouer dans les toilettes
Qqs comportements à favoriser:
-
utiliser les encouragements le plus souvent possible
-
Offrir à l’enfant son pot personnel (lui donner un nom)
-
Deviner les moments propices pour présenter le pot
-
« Slips d’exercice »
Énurésie
(J. Leveau)
•
Pas réellement un trouble du nourrisson
(après 3 ans)
•
7% des garçons de 5 ans et 3% des filles
•
Définition: uriner dans les endroits
inappropriés, après l’âge de
5 ans
( enfant
sans retard mental)
-
(plus de deux accidents par mois)
ans la majorité des cas au lit la nuit
-
dans la majorité des cas, au lit la nuit
-
Parfois dans la culotte pendant la journée
-
Primaire ou secondaire (antécédent de
période de propreté d’un an)
Enurésie (2)
•
Causes organiques (obstacles urétraux, diabète, épilepsie…)
•
Causes fonctionnelles (« immaturité vésicale »)
(
)
•
Causes psychologiques
•
Pas de cause retrouvée
•
Autres facteurs classiquement décrits:
-
hospitalisation entre 2 et 4 ans
-
Entrée à l’école
-
Naissance d’un frère ou d’une soeur
Enurésie (3)
•
Repérer une peur du noir
•
Une anxiété de séparation
p
•
Phobie de la saleté
•
T
O
C
•
Angoisse d’anticipation
•
Une anxiété de performance
•
Retentissement:
-
estime de soi
-
Affects dépressifs
-
a
n
x
i
é
t
é
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Énurésie (4)
•
Réveiller l’enfant la nuit: oui mais pas au delà de 15 nuits si ça ne
fonctionne pas.
•
Calendrier « soleil / nuage »
•
Récompense
•
Schéma du système urinaire
•
Faire boire beaucoup dans la journée pour entraîner la sensation de
réplétion de la vessie. Éviter les boissons au coucher
•
Veiller à ce que l’enfant reste dans son lit
esponsabiliser l’enfant (pyjama de rechange a côté du lit
)
•
Responsabiliser l enfant (pyjama de rechange a côté du lit…)
•
Éviter le lit superposé (position haute)
Énurésie (5)
•
Identifier les facteurs déclenchant et de
maintien de l’énurésie (« bonhomme
fonctionnel »)
•
En fonction des éléments repérés,
différents traitement (prévention de la
réponse et exposition progressive,
relaxation, conseils éducatifs… )
•
Parfois aucune « cause » retrouvée
inirin (Desmopressine)
•
Minirin (Desmopressine)
•
Anafranil (Clomipramine) ou Tofranil
(Imipramine)
•
Avertisseur sonore nocturne
Encoprésie
•
1% des enfants de 5 ans (+++ chez les garçons)
•
Souvent retentissement plus négatif que l’énurésie.
Diminution de l’estime de soi et comportements
dépressifs parfois très graves entraînant des troubles
du comportement associé
•
Emission répétée de matières fécales dans des
endroits non appropriés (vêtements, sol…) après l’âge
de 4 ans (sans retard mental). Au moins une fois par
mois pendant 6 mois.
•
Pratiquement toujours diurne (sinon, soit volontaire,
soit Mie de Hirshprung)
•
Primaire ou secondaire / volontaire ou involontaire
Encoprésie (2)
•
Repérer des éventuels symptômes
dépressifs
•
Rechercher un éventuel facteur
déclenchant (séparation, naissance,
hospitalisation…)
•
Rechercher des antécédents de
onstipation
constipation
•
Eliminer un fécalome par un examen
médical
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Encoprésie (3)
•
Certains enfants honteux demandent à porter des couches la
journée. Eventuellement à respecter.
•
Explorer les habitudes alimentaires (sélectivité)
•
Activités sportives?
•
Fréquence des passages aux toilettes?
•
Eliminer un TOC ou une phobie des toilettes
•
Rechercher d’autres facteurs d’entretien (anxiété de séparation)
•
Repérer et traiter une éventuelle discordance éducative
Encoprésie (4)
•
Petit fécalome ou stase stercorale: médicaments standards
•
Fécalome volumineux: pas de lavement par voie anale. Klean-Prep/
1 grand verre par jour
•
Inciter l’enfant à se rendre aux toilettes une heure après («
réeducation » du sphincter)
•
Calendrier
•
Récompense éventuellement
•
Si pas de selles au bout de 5 mn malgré les efforts de l’enfant: ne
pas insister
•
En général, fécalome éliminé en une à deux semaines
Encoprésie (5)
•
Schéma du transit intestinal
•
Contrat
•
Psychothérapie si nécessaire
Dépression du nourrisson
2
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Bibliographie
•
L’enfant et l’adolescent. Stratégies thérapeutiques
. S. Bourcet, Y. Tyrode,
S. Domenichino-Petitjean. Ed. Ellipses.
me édition
•
Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant
. 3ème édition.
Développement et interactions précoces. Philippe Mazet, Serge Stoleru.
Collection: Les âges de la vie. Ed. Masson
•
Psychopathologie du bébé.
S. Lebbovici, F. Weil-Halpern, puf
•
Thèse M. Bienfait, M. Maury, G. Cambonie, F. Molenat. «
Peut-on repérer
des indicateurs de risque dans la mise en place du lien mère-enfant en
ctobre 008
maternité ? »,
octobre 2008
•
Cours de l’université de Rouen. Maturation et vulnabilité. Aspects
psychologiques (normaux et pathologiques) de l’alimentation et du sommeil
du nourrisson. Pr Maury.
•
Mon enfant apprend à être propre. Traitement des principales difficultés
. J.
Leveau. Ed du Puits fleuri
