2ème cycle MID Migraines et algies de la face ITEM Année Universitaire
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Niveau: Supérieur
2ème cycle – MID – Migraines et algies de la face – ITEM 262 Année Universitaire 2009 - 2010 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(M.e.l. LIPCOM DG – 27/10/09)Dr Arquizan & Gaillard Céphalées et algies de la face Nicolas Gaillard / Caroline Arquizan Service de Neurologie CHU Montpellier N° 66 . Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. -Argumenter la stratégie de prise en charge globale d'une douleur aiguë ou chronique chez l'adulte ECN 2010 . - Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses (P) et non médicamenteuses. - Evaluer l'efficacité d'un traitement antalgique. N° 188 . Céphalée aiguë et chronique - Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient N° 262 . Migraine et algies de la face. - Diagnostiquer une migraine et une algie de la face - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Interrogatoire systématique (1) 3 questions : PROFIL EVOLUTIF de la céphalée +++ ?Mode d'installation début aigu brutal / progressif/ subaigu ? Durée d'évolution aigu (<2j)/ subaigu (2 30 j)/ chronique (>30j)- ?Mode évolutif douleur continue +-paroxysmes? / crises amélioration/stabilité/aggravation Interrogatoire (2) Douleur connue / différente des céphalées CARACTERE de la céphalée habituelles « inhabituelle » Type de la céphalée pulsatile
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2ème cycle – MID – Migraines et algies de la face – ITEM 262 Année Universitaire 2009 - 2010 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(M.e.l. LIPCOM DG – 27/10/09)Dr Arquizan & Gaillard Céphalées et algies de la face Nicolas Gaillard / Caroline Arquizan Service de Neurologie CHU Montpellier N° 66 . Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. -Argumenter la stratégie de prise en charge globale d'une douleur aiguë ou chronique chez l'adulte ECN 2010 . - Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses (P) et non médicamenteuses. - Evaluer l'efficacité d'un traitement antalgique. N° 188 . Céphalée aiguë et chronique - Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient N° 262 . Migraine et algies de la face. - Diagnostiquer une migraine et une algie de la face - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Interrogatoire systématique (1) 3 questions : PROFIL EVOLUTIF de la céphalée +++ ?Mode d'installation début aigu brutal / progressif/ subaigu ? Durée d'évolution aigu (<2j)/ subaigu (2 30 j)/ chronique (>30j)- ?Mode évolutif douleur continue +-paroxysmes? / crises amélioration/stabilité/aggravation Interrogatoire (2) Douleur connue / différente des céphalées CARACTERE de la céphalée habituelles « inhabituelle » Type de la céphalée pulsatile
- syndrome de vasoconstriction cérébrale
- crise d'épilepsie troubles visuels
- caractere de la céphalée
- stratégie de prise en charge globale
- dissection artérielle
- situation d'urgence
- signes neurologiques
- palpation des pouls temporaux
- céphalée
ECN 2010 N° 66 . Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. -Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ’ . - Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses (P) et non médicamenteuses. N° 188 . -C E é v p al h u a e l r é l e ’ e a ff i i g c u ac ë i t e é t d c ’ h u r n o tr n a i i q te ue m ent antalgique. - Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient N° 262 . Migraine et algies de la face. - Diagnostiquer une migraine et une algie de la face - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Mode dinstallation Durée dévolution - Mode évolutif douleur continue +-paroxysmes? / crises amélioration/stabilité/aggravation
Interrogatoire systématique (1) PROFIL EVOLUTIF de la céphalée +++
Interrogatoire (2) CARACTERE de la céphalée
pulsatile, continue, pression, brûlure localisation (hémicrânie) Postural+++ : orthostatique / clinostatique TC acte sexuel, Sommeil Effort médicaments Trait cé efficaecmiteén t?s pris pour la phalée et
Céphalées et algies de la face Nicolas Gaillard / Caroline Arquizan Service de Neurologie CHU Montpellier
Examen clinique AU CALME +/- PENOMBRE PATIENT ALLONGE Neurologique Général
es neuro ues n des globes Sdiégfnicitaireslogiq Poacluplaaitrioes LES YEUX+++ : pupilles Fond d il , parésie Oculomot, FO
Symptômes associés Rhinorrhée Acouphènes pulsatiles Fièvre nasal
RECENTE PAROXYSTIQUE CHRONIQUE QUOTIDIENNE CEPHALEE SECONDAIRE CEPHALEE PRIMAIRE
Orientation diagnostique INTERROGATOIRE
Interrogatoire (3) « ENTOURAGE » de la douleur neurologiques +++ Terrain
Céphalées secondaires
Hémorragie méningée Céphalée en coup de tonnerre 12-43%: EC normal Méningisme : Photophobie, nausées Déficit neurologique } Fpraocnteosutrisq ues Troubles de la conscience Raideur de nuque: après quelques heures (disparition après quelques jours) Après quelques jours: rachialgies, fébricule, HTA, troubles repol° ECG
Céphalée brutale récente Céphalée en coup de tonnerre Thunderclap headache C dséévébèpurhte)asl é(edsè st rlèe s Début hyper aigu 10% dues à une hémorragie méningée (moins de 30 sec) Hémorragie méningée jusquà preuve du contraire Urgence vitale Démarche codifiée et systématique
Hémorragie méningée
TDM cérébral:sensibilité < 12 heures : 98% J1 : 86% J2 : 76% J5 : 58% 50% à une semaine Ponction lombaire 20% traumatique 50% eau de roche (xanthochromie +!) aprèsR lecHhMe r(ccheen tdreif puiggamtents biliaires positive 6 à 12 heures ion 15 mn puis analyse surnageant). Xanthochromie 100% entre 12h et 10 jours Donc: FAIRE PL > 12h après Céphalées
FLAIR ARM
TDM
Hémorragie méningée IRM CEREBRALE ( FLAIR, T2*)
IRM
AVC ischémique ou hémorragique < 6 heures = TDM Normal dans IC TDM
Céphalée brutale récente NFS,CRP Bilan Bio standard uIroéneo, csrge,galtyc r ra an n ec on +++ < Si normal Ponction lombaire (+++ >12 - 10) + recherche de pigments biliaires +/- prise de pression Avis Neurologique ou Neurochir/Neuroradio en urgence HOSPITALISATION Ttt: PERFALGAN IV 1g IV30-45min +/- PRIMPERAN 1 amp IVL
+/- céphalées 1) Hémorragie cérébrale 2) IC : AVC cérébelleux+++> sus tentoriel
SVCR: Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (ou Angiopathie Cérébrale Aigue Réversible) 2e cause de CCT après HSA Le « Printz-metal » du cerveau cSépraésbmrealse asr tmèurlteis ples IC Dgc + : A ARM / ArntgéioriTo D++M+ / Réversible < 3 mois Complic°25% : HSA, HP, ischémie Tt ? :UNV, Nimotop 4-8 semaines Formes II aires : post partum+++, vasoconstricteurs (ISRS, Triptans, VC nasaux), cannabis, amphet, Cocaine
Examen clinique
III droit
Examen clinique
Dissection artérielle. Signes locaux DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS ophtalmologiques CBH +++ Acouphènes pulsatiles Cervicalgies p a es en casque Dysphagie douloureuse Torticolis pulsatile Wytik RJ, JAMA 2001
mydriase
Examen clinique
III doulou Anévrysme reuxterminaison CI
Sigsnoeusv ennetu rroeltogiqduées sd feo 3c-a7ux (le plus ar j)
Dissection artérielle clivage de la paroi artérielle par un hématome Adulte jeune (moyenne 40 ans): 25% eunes Contexte de micro-traumatisme cervical +++ (50%) Signes locaux Céphalées: 75% symptôme initial Début: 10%: céphalée en coup de
zina &aGD) rrAuqillarddéceedM tl éaFucier-pellMontine PIL .l.e.M(semîN090//127 DGM CO
TVC. Scanner cérébral
25%: scanner normal
Ptosis
Examen clinique Claude Bernard Horner (CBH)
Myosis
Enophtalmie Claude Bernard Horner douloureux
Signes indirects
Thromboses veineuses cérébrales. Clinique 1% des AVC Si nes classi ues Hyéppehratleénessi:o 7n 5in%t)racrânienne (C Déficit neurologique focal Crises épileptiques Mode dinstallation < : TCH !) S4u0b%a igu (48 heures à 30 jours) : Chronique (> 30 jours) : 30 %
Echodoppler TSA + TC
Dissection artérielle. Diagnostic IRM cervicale coupes axiales ARM cervicale et cérébrale Hématome de paroi
Dissection carotide interne
Céphalées secondaires
TVC. IRM cérébrale
Examen de référence Objectifs Visualisation du thrombus veineux Suivi de son évolution Infarctus veineux Différencier hypoplasie et thrombose dun SL Cause locale de la TVC (tumeur, infection)
Céphalée brutale récente. Causes rares Encéphalopathie hypertensive Nécrose pituitaire/ Apoplexie Céphalée + HTA (et PRES syndrome) hypophysaire Présentation: béni ne à décès Convulsions FO Tbl de conscience IRM torpbhltsa lvimsoupelles gie Angor crise adrénergique Céphalée à hé leffort Isc mie ou i Ep d’effort IRM hypophysai)re (adénome ! Hypotension LCR Céphalée othostatique (idiopathique ou secondaire) IIaire : Péridurale, PL, IRM trauma
Céphalée brutale récente au TDM NORMAL !!! HSA >12h AVC isc mique < 6 eures Anévrysme terminaison carotide interne Dissection artérielle cervicale/IC Thrombophlébite cérébrale Malformation vasculaire SVCR Artérite cérébrale HTIC IRM CEREBRALE +/- ARM
lliaG &naziuqrA dar .ILCPMOseM(e.l.10/09)Dr DG 27/edéMenicétlu ed erliîm-Non Meltp 9002 ecaF0102-ivUne néirtasierIETca e26nA M2 giest alla f de DIMgiMniare seme2èclcy e 
Si normal: A discuter en fonction de létiologie suspectée Encéphalite AVC Méningite Tumeur TVC Dissection +/- Pression du LCR IRM +/- sérologies Au moindre doute: HOSPITALISATION + AVIS NEURO Tttt: PERFALGAN IV 1g IV30-45min +/- PRIMPERAN 1 amp IVL
Céphalée progressive récente Bilan bio standard
Céphalée progressive récente/subaiguë HTIC aiguë Vasculaire TAhVrCo mbophlébite Extra neurologique cérébrale Sinusite aiguë Dissection artérielle Glaucome aigu Traumatique HED, HSD mMééningite / ningoencéphalite Abcès Maladie de Horton Tumeur
Ventriculite Encéphalite virale
Céphalée et fièvre Méningite bactérienne Empyème Abcès bactérien non compliquée sousdural
Tumeur
Toxoplasmose Lymphome
Céphalée progressive récente. Causes rares
TDM normal EVITER LA PL
Hypertension intracrânienne bénigne Causes médicamenteuses
Maladie de Horton (artérite temporale) BAV > 60 ans Maladie de Horton
Maladie de Horton (artérite temporale) Urgence médicale !! Pronostic visuel ++++ VS/ CRP en URGENCE Corticothérapie en urgence Prednisone 1mg/Kg pendant 4 semaines après réduction de la dose progressive Confirmation du diagnostic BAT: Artérite nécrosante, infiltrat de lymphocytes, et de céllules géantes FN: 5-44% (distribution segmentaire) Biopsier l’autre Artère temporale
Hypotension du LCR Céphalée posturale Orthostatique+++ Spontanée / secondaire r c e ura e Signes associés : Paroxysmes Nausées / vomissements (DD: HTIC) Troubles ORL: acouphènes, distorsion sons, vertiges Troubles visuels: diplopie - + - ga o: , , , quadranopsie sup binasale Pseudo-Pachyméningite diffuse, Lypothymie, syncopes petits ventricules Douleurs scapulaires +/- collections sous-durales +/- ptose amygdales cérébelleuses Ttt: « Blood Patch »
fièvre, altération de létat général Artère temporale indurée , douloureuse Pronostic visuel ++++
er-Nelliontpne MILCPl. .M(e.mîse0F01-29 00 2e iricedéM ed étlucallard107/9)/0 DOM2G &naziaG A rDiuqr2ècymee clalgi et e laes d DM IMnisegiarUne néAntasierivI ecaf 262 MET
iHnytrpotreânsion ac nienne Céphalée, qui augmente quand le patient se lève, ui diminue quand le epta tqient est allongé Ex:Cé/pphérailédeu rpaloes,t -Fistule de PL LCR,..
HTIC bénigne Sd. HTIC typique chez les jeunes femmes obèses Examen neurologique: Normal TDM / IRM cérébraux normaux LCR P° du LCR > 25cm H2O pbiaorcfhoiismi e nporrotmale : , , Acide nalidixique, diminution du traitement avec corticoïdes.. Pronostic visuel (surveiller: FO + CV) Tt: 1) Perte Poids + Acétazolamideo 5pt0i0q uàe 1500 émigv/J; 2) PL déplétives 3)Fenestration de la gaine du nerf ou d r ation ventriculoperitoneale
Céphalées chroniques quotidiennes: 3%
Hypertension intracrânienne Céphalée + nausées+ Facteurs a ravants: M. e Va sa va Exercise Position céphalique Patient allon é Ex: Tumeurs, Abcès, Méningite,
Céphalées primaires
Migraines
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