2ème cycle MIA Pneumologie Traitement inhalé en pneumologie Année Universitaire

ème
Année Universitaire 2009-2010
2 cycle – MIA – Pneumologie – Traitement inhalé en pneumologie
DEFINITIONS
•• Aérosol:Aérosol: suspension stable dans lal’airir (ou(ou
TRAITEMENTS INHALES
autre gaz) de particules liquides ou solides,
de très petite taille (<100µm), d’où vitesse
EN PNEUMOLOGIE
de chute négligeable (<0.5m/s)
A.PROUST
• Nébulisation: transformation d’un liquide
en aérosol pour le rendre propre à
l’inhalation
AVANTAGES / VOIE ORALE Générateurs aérosols
• Atteinte directedirecte dede lol’organergane cible •• DélivrentDélivrent des boufféesbouffées d’aérosols calibrés:
– Aérosols doseurs de liquide
• Peu d’effets secondaires
– Inhalateurs de poudre sèche
• + faibles doses de produits
• Rapidité d’action (> ou = IV)
• Délivrent une qqpuantité importante de
• + grandde efficacité
médicament: Nébuliseurs
(Mise ligne 11/01/10 – LIPCOM-RM)
A.PROUST
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesème
Année Universitaire 2009-2010
2 cycle – MIA – Pneumologie – Traitement inhalé en pneumologie
Aérosols doseurs de liquide
Inhalateurs de poudre sèche
Aérosols doseurs de liquide pressurisés avec gaz propulseur
•
•• EnEn général ppassifs:assifs: nnécessiteécessite unun débitdébit
Arrêt CFC >> HFA (écologique, particules + fines)
inspiratoire suffisant
Spray problème de coordination main-poumon
–
chambre d’inhalation
• Coût élevé
Autohaler: autodéclenché
–
• Poudres fines
Aérosols doseur mécanique: Respimat
•
•• ExplicationExplication ++++
ressort propulseur de liquide
• Aeroliser, Diskus, Handihaler, Novolizer,
Turbuhaler,
Nébuliseurs
•• NébuliseursNébuliseurs pneumatiques:atiques: à comcomppresseurresseur ou gaz
comprimé pré stocké (air ou O2)
• Nébuliseurs ultrasoniques: cristal piézo-électrique
(1.2-2.4 MHz)
• Nébuliseurs à tamis (ou membrane): transducteur
piézo-électrique (100-180 KHz)
(Mise ligne 11/01/10 – LIPCOM-RM)
A.PROUST
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesème
Année Universitaire 2009-2010
2 cycle – MIA – Pneumologie – Traitement inhalé en pneumologie
Caractéristiques Nébuliseurs
Pneumatique Ultrasonique Tamis
•• EmEmbout buccal dede préférence
Durée + longue +courte + courte
Vol résiduel < 0.5 ml +important Très faible
• Sinon masque facial:
non Suspensions non
– Nourrisson et enfant < 4 ans
Incompati
Produits huileux
bilité
– Sujet ââgégé et/ou nonnon coopérant
Mol thermos
– Asthme aigu grave
Bruit ++ 0 0
Robustesse ++ +- ?
Nettoyage simple + délicat délicat
Taille des particules Médicaments et nébulisations
• Taille enen MMAD: diamètrediamètre qui divise lala •• 1212 médicamentsnts ontont lAl’AMMMM pourpour une
masse de l’aérosol en 2 moitiés également administration par nébulisation
réparties
• Taille adéquate selon l’organe cible
• En règle, éviter les dilutions et les mélanges
– MMAD > 5µµpm: voies aériennes supérieures
– MMAD = 2-5µm: bronches
• Pas d’autres médicaments en nébulisation
–1-2µm: poumon profond
(Mise ligne 11/01/10 – LIPCOM-RM)
A.PROUST
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesème
Année Universitaire 2009-2010
2 cycle – MIA – Pneumologie – Traitement inhalé en pneumologie
Médicaments et nébulisations Médicaments et nébulisations
• Bronchodilatateurs (pédiatres(pédiatres, pneumo, urgence)urgence)
•• Mucolytique: DornaseDornase alpha
– Béta2 m: salbutamol, terbutaline
(PULMOZYME) (initiale hosp)
– Antichol: bromure d’ipratropium
• Anti-agrégant plaquettaire: Iloprost
• Anti-inflammatoires (tout médecin)
( hosp, cardio, pneumo)
– Corticoïdes: béclométasone, budésonide
– Cromomoglyoglycate dede sodiumsodium
•• Décongestionnant: MMelaleucaelaleuca viridifloraviridiflora
• Anti-infectieux: (tout médecin) pentamidine
( GOMENOL) (tout médecin)
(initiale hosp) tobramycine, colistine
Quels appareils? Règles d’hygiène
• Soit appareillageappareillage très spécifique:spécifique: iloprost, •• SeSe laver lesles mamainsins avantavant chaque séanceséance
pentamidine
• Soit restrictions technologiques: pas de
• Rincer les pièces du nébuliseur après
corticoïdes avec appareil ultrasonique
chaque séance, laisser sécher
• Soit pqpréconisations de marque: colistine,
tobramycine, dornase alpha
• Désinfecter le nébuliseur réutilisable au
• Soit aucune préconisation
moins une fois par semaine
(Mise ligne 11/01/10 – LIPCOM-RM)
A.PROUST
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesème
Année Universitaire 2009-2010
2 cycle – MIA – Pneumologie – Traitement inhalé en pneumologie
Programme de prise en charge :
les cinq piliers
1.1.1.1. DévelopperDévDévDévelopperelopper lelee partenariatpartenariatppartenariatartenariat
patientpatient-soignant
Les traitements inhalés
2. 2. IIdentifier et contrôler contrôler les
sont essentiels dans le
ffacteurs déclenchants
traitement de l’asthme 3. 3. ÉvÉvaluer, traiter et suivret suivre
4. 4. Prendre en charge les
exacerbationsexacerbations
Revised 2006
5. 5. connaître les cas cas particuliers
Programme de prévention et de prise en charge de l’asthme
Programme de prise en charge
Objectifs à long terme et de prévention
.
 Obtenir et maintenir le contrôle des
 Le contrôle de l’asthme peut être obtenu
symptômesmes
chez la plupart des patients en agissant
 Maintenir un niveau d’activité normale, y
sur sur l’inflammation, tout comme en traitant
compris l’excercice
la broncho-constriction
 Maintenir une fonction respirrespiratoire aussi
 La suppression précoce du facteur de
ppqroche qque ue possible de la normale
risque qui a sensibilisé les voies
 Prévenir les exacerbations
aériennes peut aider au contrôle et à la
 Eviter les effets secondaires des traitements
diminution du poids thérapeutique
 Prévenir la mortalité
(Mise ligne 11/01/10 – LIPCOM-RM)
A.PROUST
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesème
Année Universitaire 2009-2010
2 cycle – MIA – Pneumologie – Traitement inhalé en pneumologie
Médicaments disponibles
«« CContrôlant l ’’asthmeasthme »
 Corticoïdes inhalés
Médicaments disponibles  Corticoïdes oraux
 Cromones
 Methylxanthines
 β -agonistes LP LP inhalés
2
 β LP LP oraux
2
 Anti-leucotriènneess
Médicaments disponibles
CORTICOÏDES INHALES
« Traitements de secours »:
 LL’’asthme est asthme est une maladie inflammatoire
 β -agonistes-agonistes d ’action rapiderapide
2
chroniquechronique
 Corticoïdes systémiques
 Les corticoïdes inhalés sont la pierre la pierre
 Anti-cholinergiques
anangulaire du traitement de l ’’asthme asthme
persistantpersistant
 leur administration au long cours réduit la
fréquence et la sévérité des exacerbations
(Mise ligne 11/01/10 – LIPCOM-RM)
A.PROUST
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesème
Année Universitaire 2009-2010
2 cycle – MIA – Pneumologie – Traitement inhalé en pneumologie
40
Corticoïdes inhalés
BBuudédésonide
1600 ug1600 ug
efficacité
20
800 ug
400 ug
• Mesure des effets cliniques
200 ug
–– sur quels paramètres ? 0
– moins le VEMS que l’HRB que l’HRB ou les
médiateurs
– dissociation eeffeffet t / temps : -20
PlaceboPlaceboPlaceboPlacebo
rapide sur les symptômes, mptômes, lent pour les les
EFR
–– effet doseeffet dose- -réponse +++réponse +++
-40
0 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12
0-2
–– les comparaisons sont délicates !! IntervalleIntervalles de 2 semaines
Quelle dose Quelle dose seuil ?
Équivalents de doses
EEffets ffets
Rapport bénéfice/
souhaitéssouhaitéssouhaitéssouhaités
DPB + Chambree 500500 µgµg
risque ffffavavorable
d’inhalation
BUD Turbuhaler 400 µg
Effets
PF + CI 250 µg
indésirables
PF Diskus 250 µg
BDP HFA (QVAR) 250 µg
Dose seuil : 1000 µg / jour
de dipropionate de
BUD nébulisation 1000 µg
béclomé