2e cycle MT4 Item n°50 Complications de l'immobilité et du décubitus Année Universitaire
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Niveau: Supérieur
2e cycle – MT4 – Item n°50 Complications de l'immobilité et du décubitus Année Universitaire 2007-2008 A. Gélis, A. Dupeyron, J. Pelissier Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes (Mise ligne 26/05/08 – LIPCOM-RM) Complications de l'immobilité et du décubitus Item 50 (ENC) Montpellier-Nîmes A. Gélis, A. Dupeyron, J. Pelissier Département de MPR, CHU de Nîmes Définition z Immobilité = état anormal, associant l'absence quasi complète de mouvement, et la perte des contraintes gravitaires (syn. Décubitus prolongé, Alitement prolongé). zCadre : {Contextuel : polytraumatisé, séjour en réanimation {Neurologique : blessé médullaire, AVC et TC {Polydéficients : sujets âgés 1. Complication cutanée : l'escarre zDéfinition : {nécrose ischémique {des tissus cutané et sous-cutané {liée à une hyper pression prolongée des parties molles, {supérieure à la pression de perfusion capillaire, { en regard d'un relief osseux Classification de l'escarre EPIDERME DERME HYPODERME APONÉVROSE ET MUSCLE OS Stade 1 : Rougeur, erythème ne s'effacant pas à la vitropression = reversible
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2e cycle – MT4 – Item n°50 Complications de l'immobilité et du décubitus Année Universitaire 2007-2008 A. Gélis, A. Dupeyron, J. Pelissier Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes (Mise ligne 26/05/08 – LIPCOM-RM) Complications de l'immobilité et du décubitus Item 50 (ENC) Montpellier-Nîmes A. Gélis, A. Dupeyron, J. Pelissier Département de MPR, CHU de Nîmes Définition z Immobilité = état anormal, associant l'absence quasi complète de mouvement, et la perte des contraintes gravitaires (syn. Décubitus prolongé, Alitement prolongé). zCadre : {Contextuel : polytraumatisé, séjour en réanimation {Neurologique : blessé médullaire, AVC et TC {Polydéficients : sujets âgés 1. Complication cutanée : l'escarre zDéfinition : {nécrose ischémique {des tissus cutané et sous-cutané {liée à une hyper pression prolongée des parties molles, {supérieure à la pression de perfusion capillaire, { en regard d'un relief osseux Classification de l'escarre EPIDERME DERME HYPODERME APONÉVROSE ET MUSCLE OS Stade 1 : Rougeur, erythème ne s'effacant pas à la vitropression = reversible
- évaluation de risques
- supports au fauteuil traitement de l'escarre constituée
- relief osseux
- escarre
- ordre de risque croissant pour la patient
- support statique au lit support dynamique au lit
- patient assis
Définition z Immobilité = état anormal, associant l’absence quasi complète de mouvement, et la perte des contraintes gravitaires ( syn. Décubitus prolongé, Alitement prolongé). z Cadre : { Contextuel : polytraumatisé, séjour en réanimation { Neurologique : blessé médullaire, AVC et TC { Polydéficients : sujets âgés
Montpellier-Nîmes
A. Gélis, A. Dupeyron, J. Pelissier Département de MPR, CHU de Nîmes
Complications de l’immobilité et du décubitus Item 50 (ENC)
Classification de l’escarre Stade 1 : Rougeur, erythème ne s’effacant pas à la vitropression EPIDERME = reversible DERME HYPODERME APONÉVROSE ET MUSCLE OS
1. Complication cutanée : l’escarre z Définition : { nécrose ischémique { des tissus cutané et sous-cutané { liée à une hyper pression prolongée des parties molles, { supérieure à la pression de perfusion capillaire, { en regard d’un relief osseux
Stade 2 :Désépidermisation ou phlyctène EPIDERME DERME HYPODERME APONÉVROSE ET MUSCLE OS
EPIDERME DERME HYPODERME APONÉVROSE ET MUSCLE OS
Stade 4 : perte de substance cutanée touchant les trois couches cutanées, l’aponévrose , les muscles voire l’os
Stade 3 : Plaque de nécrose : Perte cutanée profonde incluant epiderme, derme et hypoderme mais respectant les aponévroses
EPIDERME DERME HYPODERME APONÉVROSE ET MUSCLE
Diagnostic topographique
z La localisation dépend de la zone d’appui qui est fonction de la position du patient.
Facteurs de risque z Facteurs locaux Î topographie { Hyperpression, favorisée par une mauvaise installation et/ou une attitude vicieuse { Cisaillement { Frottements z Facteurs généraux Î hypoxie et fragilité tissulaire { fièvre, { dénutrition avec IMC < 18,5 entre 18 et 65 ans { vasculaires : athérosclérose, diabète, { cardio-pulmonaires : collapsus, { médicamenteux : agents alpha-adrénergiques, corticoïdes, { toxiques : tabagisme
Évaluation du risque z Peut être fait par des échelles de risque (Norton, Braden, Waterlow) { Dépistage des sujets à risque { Mise en place d’une stratégie préventive adaptée
Patient couché
z Sacrum +++ z Talon +++ z Occiput z Rachis dorsal (T7) z Acromion z Coude
Patient assis z Trochanter +++ z Ischion +++ z Talon z Coude z Rachis dorsal
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Les supports APE
Support statique au lit
Principes de prévention z Choisir un support approprié dans un ordre de risque croissant pour la patient: Matelas de mousse, Matelas à pression alternante, Lit à aérosuspension, z Changer le malade de position toutes les 2 à 4 heures (au minimum), surveiller systématiquement tous les points d’appui et de réaliser des effleurages (programmation sur fiche de retournement) z Prévenir toute macération , en particulier en cas d’incontinence urinaire ou anale . z Assurer des apports nutritionnels suffisants , z Faire pratiquer des mobilisations passives ou actives quotidiennes par un masseur-kinésithérapeute
Support dynamique au lit
Zone d’hyper appui
Avec support adapté
Supports au fauteuil
z Cf règles de prévention z « pansement » de l’escarre { Principe de cicatrisation dirigée { À adapter aux stade évolutif de l’escarre { Une escarre ne se désinfecte pas { La colonisation est physiologique
Traitement de l’escarre constituée
2. Complication osseuse Ostéoporose d immobilisation . ’ ’ Due à une hyperrésor’ptionosseuse intéressant los trabéculaire comme l os cortical . Ì densité minérale osseuse par ostéodensitométrie (vertèbre ou calcanéum + col du fémur ou avant bras). Î Augmentation du risque fracturaire et de lithiase rénale Î Prévention : verticalisation précoce et régulière (aucun ttt médical n’a fait la preuve de son efficacité)
Les soins d’escarre z Stade de nécrose { Détersion mécanique +++ chimique ++ (Hydrogel) z Stade de granulation { Selon exsudat : hydrocolloïde < alginate < hydrocellulaire < hydrofibre (+ pst secondaire) z Stade d’épidermisation { PU ou hydrocolloïde fin z En cas d’hyper-bourgeon { Nitrate d’argent (focal) ou corticotulle (global) z En cas d’infection = ATB per os { Cliniquement suspectée { Confirmée par un prélevement PROFOND
3. Complications articulaires
ParaOsteoArthropathie Neurogène
D Définition : Processus d'ossification ectopique au contact des grosses articulations Î Ankylose articulaire . D Contexte : Î lésion neurologique centrale, Î sédation prolongée
5. Conséquence digestive
z Raideurs articulaires 3 mécanismes { Articulaire Rétraction capsulaire Dégénérescence cartilage { Tendino-ligamentaire Par rétraction { POAN
4. Conséquence musculaire
z Mécanisme { Reflux gastro-oesophagien { Ulcère de stress { Baisse peristaltisme z Conséquence { Pyrosis, dysphagie, nausées
{ Fécalome, syndrome occlusif z Prévention { Hydratation, massage colique { Laxatifs
D Amyotrophie de non usage ( disuse amyotrophy ). ª Due à la perte des contraintes gravitaires et de la motricité active. ª Support histologiques : réduction du diamètre et diminution du nombre de fibres, essentiellement de type I (glycolyse aérobie), avec possibilité de réapparition de fibres fœtales ; involution graisseuse et enrichissement en tissus conjonctif ; perte d’une partie du capital capillaire . Î Les propriétés du muscle sont perturbées : diminution de la force maximum, de l’endurance, de l’extensibilité et de l’élasticité.
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7. Complications respiratoires z Physiopathologie { Restrictive (ampliation diaphragmatique et costale) { Modification rapport perfusion/ventilation { Obstructive secondaire par diminution de la clairance mucus bronchique z Conséquence { Encombrement bronchique, surinfection, pneumopathie { Participe au déconditionnement cardio-vasculaire z Prévention { Kiné respi, posture de drainage { Ré-entrainement
6. Déconditionnement cardio-vasculaire z Le plus précoce (J4) z Secteur veineux { Stase veineuse (perte pompe dynamique) { Î risque de TVP et EP { Prévention : bas de contention, HBPM
8. Complications urinaires z Étiopathogénie
. { Infectieuse (Sonde à demeure etc
) { Lithiasique (hypercalciurie) { Urodynamique (rétention urinaire multifactorielle) z Risque d’insuffisance rénale à long terme
z Secteur artériel { Redistribution au profit des viscères et du cerveau { Modification du réflexe artériolaire Î désadaptation TA à l’orthostatisme { Ttt : verticalisation progressive sur table z Secteur cardiaque { Atrophie musculaire, infiltrat graisseux, capacité renouvellement ATP
{ Déconditionnement à l’effort (- 25% VO2 max en 4 semaines d’alitement) { Ttt : réentrainement à l’effort (sur tapis de marche ou cyclo-ergomètre)
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z =Sd de régression psycho-motrice { Trble postural (retropulsion) { Perte du schéma de marche { Sd confusionnel z Prévention { Installation précoce et correcte au fauteuil { Verticalisation
9. Déconditionnement sensoriel z Privation sensorielle : perte de la verticalité du fait de la position couché et de l’intégration sensorielle multimodale (vision, sens vestibulaire, proprioception) support de l’élaboration de la posture debout. z Perturbation du rythme nycthéméral si lumière artificielle. z Accumulation de situations anxiogènes liés à la douleur, aux troubles du sommeil ou à des phases de perplexité anxieuses chez le confus ou le comateux en phase d’éveil.
Cas clinique M. J. âgé de 25 ans, sans antécédent, est victime lors de ses loisirs, d’un accident de moto avec tiers responsable, à l’origine d’une fracture-éclatement du corps vertébral de T4. Il présente d’emblée une paraplégie sensitivo-motrice complète avec rétention urinaire, une fracture-luxation ouverte tibio-astragalienne droite réduite et stabilisée orthopédiquement. L’imagerie par scanner thoraco-abdominal est normale. Le patient a été opéré en urgence, après administration par le SAMU d’un bolus de corticoïdes : laminectomie T3-T4 et ostéosynthèse par plaque de T2 à T6. Dès son admission en service de réanimation, le patient est installé en décubitus strict et une sonde urinaire à demeure est posée.
Conclusion z Complications multi-systémiques { Potentiellement mortelles { Fréquemment invalidantes z Coût socio-économique z Prévention possible et efficace { Le plus précocement possible { Dès la phase aigue (réanimation, voire SAMU)
z Complications cutanées à type d’escarre (10) sacrée et talonnière (10)
A quelle complication principale est-il exposé en raison de son atteinte lésionnelle ?
z Paralysie des deux membres inférieurs 3pts z Anesthésie sous-lésionnelle 3pts z Alitement en décubitus strict 4pts z Chirurgie du rachis 3pts z Traitement orthopédique par plâtre en territoire anesthésié. 3pts z Évaluation par un score cumulatif validé (Waterloo, Norton). 4pts
Enumérez précisément les facteurs de risque d’escarres de ce patient. Comment l’évaluer de manière reproductible ?
z Il a appris a gérer le risque cutané en faisant des auto-soulevements et en inspectant régulièrement ses points d’appuis. De plus, il a obtenu un nouveau permis de conduire, qu’il peut utiliser sur un véhicule adapté (commande au volant) qu’il va prochainement acquérir. Il débute prochainement une nouvelle formation professionnelle adaptée à son handicap.
z matelas de lit adapté au risque d’escarre (matelas à pression alternative, dans ce cas) z surveillance pluriquotidienne des points d’appui et changements de position toutes les 4 heures maximales z nutrition et hydratation suffisante z entretien des amplitudes articulaires par mobilisation car toute déformation potentialise le risque d’escarre z installation de décharge spécifique (talon) par ergothérapeute
Quels moyens de prévention de survenue de l’escarre faut-il mettre en jeu ?
z Le patient sort de réanimation pour être transféré en unité de rééducation. Le déficit sensitivo-moteur est complet. La prise en charge en rééducation a cependant permis de redonner une bonne autonomie à Mr J. : il est autonome pour la réalisation de ses transferts, de même que pour le maniement du fauteuil. La gestion vésico-sphinctérienne n’est pas un souci puisqu’il effectue des auto-sondages seul avec une technique parfaitement maîtrisée.
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z Infection Urinaire Basse, ou cystite 10pts z BU+/- ECBU 10pts
z Vous revoyez Mr J en consultation trois mois après sa sortie. Il vous dit avoir des fuites urinaires entre les auto-sondages, plusieurs fois par jour, ce qui le gène considérablement pour le stage en entreprise qu’il effectue. Il n’a pas pris de nouveaux traitements depuis sa sortie. Lorsqu’il se sonde immédiatement après une fuite, il n’a pas de résidu post mictionnel (volume inférieur à 100 ml). Il est apyrétique.
Cet examen est normal. Vous attribuez donc ses modifications à l’évolution neurologique de la vessie. Quel examen demandez vous pour le confirmer ?
Face à cette modification du fonctionnement vésico-sphinctérien, quelle est votre principale hypothèse diagnostique quel examen demandez vous pour la confirmer ?
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