2e cycle MIF DCEM3 Lipothymie syncope et perte de connaissance brève Année Universitaire
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Niveau: Supérieur
2e cycle – MIF – DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève. Année Universitaire 2008-2009 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Pr Blain & Dr Ferreira (Mise ligne 14/01/09 – LIPCOM-RM) Lipothymie syncope et perte, de connaissance brève H Blain, E Ferreira-Da Mota Objectifs 1. Citez les définitions de : syncope, PDC brève et l th iypo ym e 2. Connaitre la démarche diagnostic (reco HAS) 3. Énumérez les principales étiologies 4. Prescrire les principaux examens complémentaires en fonction des étiologies 5. Connaître les principes du traitement en fonction des étiologies Malaise : définition • Malaise = symptomatologie brutale et isolée, s'accompagnant de troubles transitoires de la conscience avec hypotonie et éventuellement chute. • Symptomatologie totalement régressive, avec restitution ad integrum en dehors d'une asthénie persistante Malaise : définition Devant la persistance d'un symptôme au dé d l i dè 'il i t cours u ma a se ou s qu ex s e un signe d'accompagnement (céphalée, douleur thoracique, hypotension ….), le malaise doit être considéré comme révélateur d'une pathologie ou comme un signe de gravité.
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2e cycle – MIF – DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève. Année Universitaire 2008-2009 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Pr Blain & Dr Ferreira (Mise ligne 14/01/09 – LIPCOM-RM) Lipothymie syncope et perte, de connaissance brève H Blain, E Ferreira-Da Mota Objectifs 1. Citez les définitions de : syncope, PDC brève et l th iypo ym e 2. Connaitre la démarche diagnostic (reco HAS) 3. Énumérez les principales étiologies 4. Prescrire les principaux examens complémentaires en fonction des étiologies 5. Connaître les principes du traitement en fonction des étiologies Malaise : définition • Malaise = symptomatologie brutale et isolée, s'accompagnant de troubles transitoires de la conscience avec hypotonie et éventuellement chute. • Symptomatologie totalement régressive, avec restitution ad integrum en dehors d'une asthénie persistante Malaise : définition Devant la persistance d'un symptôme au dé d l i dè 'il i t cours u ma a se ou s qu ex s e un signe d'accompagnement (céphalée, douleur thoracique, hypotension ….), le malaise doit être considéré comme révélateur d'une pathologie ou comme un signe de gravité.
- mutation génique sur canal sodique
- syncopes de cause vasculaire
- sensation imminente de perte de connaissance sans pdc
- examens complémentaires
- ex complémentaires de seconde intention
- élévation du seuil de stimulation ventriculaire
- perte de connaissance brève
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cycle –MIF– DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève.
Pr Blain &
, de connaissance brève
H Blain, E FerreiraDa Mota
Malaise : définition
Malaise = symptomatologie brutale et isolée, s’accompagnant de troubles transitoires de la conscience avec hypotonie et éventuellement chute.
Symptomatologie totalement régressive, avec restitution ad inte rum en dehors d’une asthénie persistante
Dr Ferreira
1.
2. 3. 4.
Année Universitaire 20082009
Objectifs
Citez les définitions de : syncope, PDC brève et ypo ym e Connaitre la démarche diagnostic (reco HAS) Énumérez les principales étiologies Prescrire les principaux examens complémentaires en fonction des étiologies des étiologies
Malaise : définition
Devant la persistance d’un symptôme au cours u ma a se ou s qu ex s e un signe d’accompagnement (céphalée, douleur thoracique, hypotension ….),
le malaise doit être considéré comme révélateur d’une pathologie ou comme un signe de gravité.
Mise li ne 14/01/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
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cycle –MIF– DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève.
Pr Blain &
définitions
Syncope: PDC complète brutale brève, à début rapide, de s’accompagnant d’une perte du tonus postural avec un retour rapide et spontané à un état de conscience normal. – Due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère – Parfois chute +/ traumatique – Parfois convulsions et perte des urines si durée >15s – Sd d’Adams Stokes = syncope à l’emportepièce en rapport avec un BAV complet
Lipothymie :sensation imminente de perte de connaissance sans PDC = même valeur que la syncope
PDC brève:syncope dont certains critères peuvent manquer: l’absence de prodromes, retour rapide à un état de conscience normal, absence de séquelles
Généralités
Symptômes fréquents 3 à 10 % dans les SAU et 1 à 3% des admissions En France 1,21 % des admissions aux urgences 58% des patients sont hospitalisés Causes hétérogènes, multiples, parfoisgraves Intérêt d’un bon interrogatoire ++++ Prévalence 8/1000 personnes entre 3545 ans Récurrence : 35 % Mortalité 24 % si causes cardiaques 3 à 4% autres étiologies
Dr Ferreira
Année Universitaire 20082009
Interrogatoire ++++ Permet lediagnostic dans 50 % des cas
Interrogatoire du malade,
Interrogatoire policier
1er épisode ou malaise identique
antécédents personnels et familiaux
traitement en cours +++ (20 % des malaises sont iatrog nes)
prise de toxiques
recherche d’ATCD personnels ou familiaux de cardiopathie
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Les circonstances r sence e pro romes e e type La survenue (position, activité, insomnie, stimulation lumineuse, stress …) Signes d’accompagnement – mouvements anormaux, – manifestations respiratoires, – anomalies du pouls … Durée de la PC
e 2 cycle –MIF– DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève.
Pr Blain &
Examen clinique ++++ Signes non spécifiques ’ Pouls TA aux deux bras Examen cardiovasculaire : – Auscultation cardiovasculaire – Palpation des trajets vasculaires et massage sinocarotidien ’ ’ Examen neurologique Morsure de langue et perte des urines
Les questions
La erte de connaissance estelle liée ou non à une syncope ? Existetil une cardiopathie sous jacente ? Existetil des données cliniques mpor an es or en an vers un diagnostic étiologique. – Hospitalisation ou non
Dr Ferreira
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Examens complémentaires ?
1. ECG?s stémati ue (recommandations) rentabilité faible 3 à 15% mais gravité des causes cardiaques
monitorage ECG ?
Critères de gravités
Etiolo ie cardia ue Age > 70 ans Polypathologie et comorbidité Absence d’anamnèse précise H otension orthostati ue sévère Lésions traumatiques
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Ex complémentaires de seconde intention Explorations électrophysiologiques: syncope + rou es e con uc on ou car opa e sousjacente Épreuve d’effort Tilt test Coronaro, ventriculo isotopique
Dr Ferreira
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Ex complémentaires de première intention ECG ECG haute amplification : recherche de potentiels tardifs ventriculaires +++ (source d’arythmie) Recherche d’une cardiopathi e sousjacente: échodoppler cardiaque, Rx thorax Biologie standard : glycémie, calcémie, Ph, Mg, Na, K+ En cas de suspicion de troubles neuro : scanner cérébral, doppler vx du cou, EEG
Principales causes de syncope et PDC brève Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagale Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique
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cycle –MIF– DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève.
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Bradycardie et troubles de la conduction = PM si symptomatique
À l’étage sinoauriculaire: médicaments+++ – Dysfonction sinusale : BC + BSA (pause sinusale ou bloc sinusal avec rythme jonctionnel). – Dysfonction sinusale + TSV= maladie rythmique auriculaire A l’étage nodal : BC jonctionnel (dysfonction sinusale) ou FA avec rythme ventriculaire lent = bradyarythmie À l’étage auriculoventriculaire: – BAV 2ème degré Mobitz II (2/1 ou plus) et BAV 3 fréquents Si présence d’un PM: rechercher un défaut de stimulation par: – Dysfonctionnement du boîtier : panne ou usure – Réglage inapproprié – Déplacement ou rupture de sonde ventriculaire – Élévation du seuil de stimulation ventriculaire
Tachycardies et TDR
TSV: si Tachycardie sinusale, flutter, AC/FA, tachycardie jonctionnelle par réentrée (faisceau de Kent) rechercher: Dysfonction VG (FE<30%) Voie accessoire Tachycardie à conduction ventriculaire rapide : AC/FA++, flutter Une dysfonction sinusale (BC, pauses sinusales et TC)
TV: surtout dans les myocardiopathies (ischémique, dilatée, hypertrophique
) 2 affections rares: – syndrome de Brugada : TV, FV mort subite, sujet jeune masculin, caractère familial (mutation génique sur canal sodique transmb), diagnostic ECG : BBDt + susdécalage ST convexe V1 V2 V3, TTT=défibrillateur implantable – La dysplasie ventriculaire droite arythmogène: TV, FV, mort subite,transf. d’ilôts myocardiques en tissu adipeux et fibreux à l’adolescence, mutations génétiques, diagnostic ECG + écho, TTT défib. implant
Dr Ferreira
Année Universitaire 20082009
Principales causes de syncope et PDC brève
Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagale Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique
Torsades de pointes : syncope fréquente,congénital ou acqu s, avor s e par ong:
– Trouble métabolique : hypoK, hypoCa, hypoMg – Médicaments : antiarytmiques, antihistaminiques H1, prokinétique, macrolides, psychotropes
: ce n es pas une syncope au sens vra car pas de réduction spontanée. On parle de mort subite ressuscitée » si récupération après un CEE
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Principales causes de syncope et PDC brève Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagale Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique
Principales causes de syncope et PDC brève Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagales Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique
Dr Ferreira
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Obstacle à l’éjection ou au remplissage cardiaque
Causes rares, parfois caractère positionnel (myxome)
– Obstructions à l’éjection du cœur gauche RA serré Myocardiopathies hypertrophiques obstructive Thromboses occlusives de prothèse valvulaire Tumeurs obstructives de l’OG: myxome, thrombose, végétations
– Obstruction du cœur droit EP HTAP sévère RP tamponnade
Syncope vasovagale
Cause fréquente (10 à 40% de l’ensemble des syncopes) 3 formes : cardioinhibitrice, vasoplégique, mixte Sujet jeune, perprandial, lors d’une douleur intense, atmosphère chaude, en présence d’une foule, après un stress ou un exercice Précédée de prodromes: flou visuel, picotements diffus, bâillement, pâleur, sueurs, nausées.. Pendant le malaise: h oTA, BC, reversible a rès atro ine Pas de confusion postcritique mais asthénie prolongée Lors du passage en orthostatisme rapide : récidive Diagnostic clinique, pronostic bon Diagnostic différentiel = IDM inf Intérêt du tilt test pour déclencher les malaises
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Principales causes de syncope et PDC brève
Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagales Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique
Principales causes de syncope et PDC brève Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagales Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique
Dr Ferreira
Année Universitaire 20082009
Causes vasculaires
Hypotension orthostatique: ’ – Iatrogénie, insuff veineuse, hypovolémie, dysautonomie primitive ou secondaire Hypersensibilité carotidienne – Syncopes lors des mouvements de la tête, lors du rasage ou de l’ajustement de la cravate – Diagnostic= massage carotidien – Forme cardioinhibitrice: pause >3s – Mixte Syncopes réflexes – Idem syncopes vasovagales – Miction, toux, déglutition, défécation, stimulation muqueuses
Causes non cardio vasculaires de PDC brève
À considérer comme diagnostic différentiel
Psychiatrique: hystérie, attaque de panique
Neuro:Épilepsie, narcolepsie, catalepsie, AIT territoire vertébrobasilaire (sauf dropattacks)
Métabolique ou toxique : hypoG, intox au CO, alcoolisme aigu
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Pr Blain &
En pratique
Interrog, ex clinique, ECG Recherche d’hypoTA ortho, +/massage sinocarotidien
Dr Ferreira
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