1FRACTURES DE L'EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS DE L'ADULTE
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Niveau: Supérieur
1FRACTURES DE L'EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS DE L'ADULTE Pr Michel CHAMMAS Dr Bertrand COULET Service de chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main CHU Montpellier I- INTRODUCTION Les traumatismes du poignet représentent un motif d'admission dans les services d'urgences extrêmement fréquent . Ces lésions surviennent le plus souvent suite à la réception d'une chute sur la paume de la main. Le type de lésion dépendra de la violence du traumatisme et de la résistance propre de chaque structure aux contraintes. Ainsi selon l'âge du patient, du fait d'activités physiques et de résistances squelettiques différentes, nous rencontrerons des lésions variables. Un traumatisme du poignet pourra occasionner: ? une fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras, ? une atteinte du carpe à l'origine o soit d'une fracture des os du carpe, principalement du scaphoïde o soit d'une entorse grave des ligaments intra-carpiens (ligament scapho-lunaire surtout). II- RAPPELS ANATOMIQUES – PHYSIOLOGIE ? ANATOMIE DESCRIPTIVE Le poignet est constitué de deux entités distinctes l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras et le carpe. Le radius et l'ulna constituent une condylienne qui s'articule avec le bloc carpien autorisant principalement les mouvements de flexion et extension. Les deux os de l'avant-bras s'articulent à leurs deux extrémités et constituent le cadre anté-brachial qui permet les mouvements de prono-supination.
Voir
1FRACTURES DE L'EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS DE L'ADULTE Pr Michel CHAMMAS Dr Bertrand COULET Service de chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main CHU Montpellier I- INTRODUCTION Les traumatismes du poignet représentent un motif d'admission dans les services d'urgences extrêmement fréquent . Ces lésions surviennent le plus souvent suite à la réception d'une chute sur la paume de la main. Le type de lésion dépendra de la violence du traumatisme et de la résistance propre de chaque structure aux contraintes. Ainsi selon l'âge du patient, du fait d'activités physiques et de résistances squelettiques différentes, nous rencontrerons des lésions variables. Un traumatisme du poignet pourra occasionner: ? une fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras, ? une atteinte du carpe à l'origine o soit d'une fracture des os du carpe, principalement du scaphoïde o soit d'une entorse grave des ligaments intra-carpiens (ligament scapho-lunaire surtout). II- RAPPELS ANATOMIQUES – PHYSIOLOGIE ? ANATOMIE DESCRIPTIVE Le poignet est constitué de deux entités distinctes l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras et le carpe. Le radius et l'ulna constituent une condylienne qui s'articule avec le bloc carpien autorisant principalement les mouvements de flexion et extension. Les deux os de l'avant-bras s'articulent à leurs deux extrémités et constituent le cadre anté-brachial qui permet les mouvements de prono-supination.
- fracture extrémité inférieure du radius déplacée
- traumatismes du poignet
- radius
- épiphyse radiale
- ligaments inter-osseux
- articulation radio
- topographie du foyer de fracture
FRACTURES DE LEXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS DE LADULTE
Pr Michel CHAMMAS Dr Bertrand COULET Service de chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main CHU Montpellier
I- INTRODUCTION Les traumatismes du poignet représentent un motif dadmission dans les services durgences extrêmement fréquent . Ces lésions surviennent le plus souvent suite à la réception dune chute sur la paume de la main. Le type de lésion dépendra de la violence du traumatisme et de la résistance propre de chaque structure aux contraintes. Ainsi selon lâge du patient, du fait dactivités physiques et de résistances squelettiques différentes, nous rencontrerons des lésions variables.
Un traumatisme du poignet pourra occasionner: une fracture de lextrémité distale des deux os de lavant-bras, une atteinte du carpe à lorigine osoit dune fracture des os du carpe, principalement du scaphoïde osoit dune entorse grave des ligaments intra-carpiens (ligament scapho-lunaire surtout).
Ulna
Styloïde Ulnaire
Carpe
II-RAPPELSANATOMIQUES–PHYSIOLOGIE
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Ligt Scapho-lunaire
Radius
Styloïde Radiale
Le poignet est constitué de deux entités distinctes lextrémité inférieure des deux os de lavant-bras et le carpe. Le radius et lulna constituent une condylienne qui sarticule avec le bloc carpien autorisant principalement les mouvements de flexion et extension. Les deux os de lavant-bras sarticulent à leurs deux extrémités et constituent le cadre anté-brachial qui permet les mouvements de prono-supination. Le carpe est constitué de 7 os recouverts en grande partie de cartilage et unis entre eux par des ligaments inter-osseux ou intrinsèques. Les ligaments extrinsèques (capsulaires) assurent la cohérence entre le carpe et les deux os de lavant-bras.
Les os du carpe sont regroupés en deux rangées. La première rangée mobile constituée du scaphoïde, du lunatum, du triquetrum et du pisiforme a une géométrie variable selon les mouvements du carpe . Les déplacements de ces os est très précis guidés par leurs formes
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. La seconde rangée, trapèze, trapézoïde, tue une sorte de rail au déplacement de la
Lexamen clinique permet de palper certaines structures anatomiques : oLes styloïdes radiales (1) et ulnaires (2) permettant de définir la ligne bi-styloïdienne qui fait à létat normal un angle de 15 ° avec laxe de lavant-bras. oLe tubercule de Lister (3) à la face dorsale du poignet oLe tubercule distal du scaphoïde (4) à la base du pouce oLa tabatière anatomique (5) qui permet la palpation de la face latérale du scaphoïde.
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RADIO-ANATOMIE
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Linterprétation des clichés de face et de profil du poignet nest possible que si les incidences sont réalisées de façon stricte.
Clichés de face (Prono-supination neutre , paume plaque):
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Orientation de lépiphyse radiale de 25° par rapport à lhorizontale. Orientation de la ligne bi-styloïdienne de 15° par rapport à lhorizontale Labsence de diastasis entre lulna et le radius au niveau de larticulation radio-ulnaire distale Lindex radio-ulnaire distal négatif (≤ 2 mm) correspondant à une brièveté relative de lulna par rapport au radius.
Clichés de profil strict en rectitude du poignet.
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Orientation de lépiphyse radiale vers lavant de 10° par rapport à lhorizontale.
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Nb. Sur un cliché de profil du poignet lorientation est précisée par la colonne du pouce qui est antérieure dans la paume.
III-CONDUITE À TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DU POIGNET
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BILANINITIAL INTERROGATOIRE -Circonstances et heure du trauma (Recherche dune perte de connaissance à lorigine dune chute chez le patient âgé) -Basse ou haute énergie -Signes fonctionnels Craquement audible Douleurs Impotence fonctionnelle Recherche signes fonctionnels articulations sus et sous jacentes -Recherche lésions associées potentielles -Terrain : âge, profession, côté dominant, antécédents médicaux et chirurgicaux, traitements en cours (anticoagulants, antiaggrégants), allergies médicamenteuses. -Heure dernier repas
INSPECTION Attitude traumatisés membre supérieur, déformation
ETUDE DES POINTS DOULOUREUX
ETUDE DES MOBILITÉS ACTIVES: flexion/extension, prono-supination
RÉSULTATS •Impotence fonctionnelle totale : •Douleurs radius/ulna, déformation en dos ou en ventre de fourchette •Fracture extrémité inférieure du radius déplacée •Gros poignet figé hyperalgique •Luxation du carpe •Impotence fonctionnelle partielle •Douleurs bord radial + gène à la flexion/extension •Fracture du scaphoïde •Entorse scapho-lunaire •Fracture extrémité inférieure radius non déplacée
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•Douleurs bord ulnaire + gène à la prono-supination •Entorse ou luxation radio-ulnaire distale
QUE FAIRE? Immobiliser transitoirement +/- antalgiques (IV si intervention prévue) enlever bagues, surélever membre sup Recherche des complications immédiates (lésions à grand déplacement) -Locales -Neurologiques Compression aiguë du nerf médian : syndrome du canal carpien paresthésies, hyposensibilité au test de Weber (norme inférieure ou égale à 5 mm)1er, 2ème, 3ème doigts, bord radial 4ème doigt -Vasculaires par compression artère radiale : Ischémie (diminution coloration, chaleur, pouls capillaire) -Cutanées : rare ouverture (type I de Cauchoix en général) -Bilan des lésions associées (en cas de polyfracture ou de polytraumatisme) et risque de décompensation de tares chez le sujet âgé Bilan radiographique Rx poignet F,P +/- 3/4 et selon lésions associées
IV- FRACTURES DE LEXTRÉMITÉ DISTALE DES DEUX OS DE LAVANT-BRAS.
Les fractures de lextrémité distale des deux os de lavant-bras constituent environ 15% de lensemble des fractures.
•ETIOLOGIE Les fractures du poignet surviennent dans la très grande majorité des cas lors dune réception sur la paume de la main. Il est classique de distinguer : - les fractures à basse énergie du sujet âgé ostéoporotique. - les fractures à haute énergie du sujet jeune à lorigine de fractures complexes articulaires.
•ANATOMO-RADIOLOGIE BILAN RADIOGRAPHIQUE DE PREMIÈRE INTENTION Clichés standards du poignet : Face, Profil, 3/4.Lexamen permet dobjectiver
ola topographie du foyer de fracture : Extra Articulaire (métaphysaire ou sus-articulaire) ou Intra-articulaire Limportance de la comminution osseuse Latteinte de lulna et de larticulation radio-ulnaire Latteinte éventuelle du carpe oLe déplacement : Incidence de face Incidence de profil donne le sens du déplacement (Le pouce permet de repérer la partie antérieure)
De nombreuses classifications ont été proposées pour ces fractures, mais il faut distinguer : oLes fractures articulaires et extra-articulaires oLes fractures articulaires partielles ou complètes oLe déplacement postérieur (95% des cas) ou antérieur La Classification de Castaing et ses dérivés reposent sur ces critères.
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Diagnostic positif
•DIAGNOSTIC
Nous prendrons comme type de description la fracture de Pouteau-Colles déplacée du patient âgé ostéoporotique.
-CLINIQUE
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INSPECTION: ATTITUDE DE TRAUMATISÉ DU MEMBRE SUPÉRIEUR IMPOTENCE FONCTIONNELLE COMPLETE DU POIGNET DÉFORMATION DU POIGNET: • FACE:ASPECT DE MAIN BOTTE RADIALE–Lépiphyse radiale est ascensionnée et déjetée en externe – Saillie de la tête ulnaire sur le bord interne du poignet. • PROFIL:ASPECTDEDOSDEFOURCHETTE PARBASCULEPOSTÉRIEURE– Lépiphyse radiale est saillante en dorsal .
PALPATION: DOULEURà la pression de la métaphyse radiale sus articulaire Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne Quelques degrés de mobilité du poignet peuvent être possible (fracture sus-articulaire)
EXAMENS RADIOLOGIQUES
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Première Intention: Clichés standards du poignet : Face, Profil, 3/4.Lexamen permet dobjectiver ola topographie du foyer de fracture : Extra Articulaire : métaphysaire sus-articulaire Fréquente comminution osseuse postérieure Absence datteinte de lulna
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Le déplacement : • Incidence de face : Ascension et latéralisation de lépiphyse radiale , horizontalisation de la surface articulaire du radius.
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Incidence de profil : Déplacement postérieur
Nb : ne pas oublier de faire des clichés face et profil du coude au moindre signe fonctionnel à ce niveau.
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Seconde intention : 1. Clichés en traction du poignet (face et profil) sous anesthésie permettant dévaluer la gravité des fractures complexes afin de préciser la stratégie thérapeutique. 2. TDM : non systématique permet une évaluation plus précise de la fracture et la mise en évidence de lésion ligamentaires associées du carpe.
•FORMES CLINIQUES
-FRACTURE DEPOTEAUCOLLES AVEC FRACTURE DE LA STYLODE ULNAIRE:FRACTURE DE GÉRARDMARCHANT
-FRACTURES DEGOYRANDSMITH OU MÉTAPHYSAIRE À DÉPLACEMENT ANTÉRIEUR
RX
Le trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le déplacement de profil est antérieur.
CLINIQUE INSPECTION - Attitude traumatisés membre supérieur, - déformation de face en main botte radiale et - de profil déformation en ventre de fourchette. POINTS DOULOUREUX SUS ARTICULAIRES,HORIZONTALISATION LIGNE BISTYLOIDIENNE IMPOTENCE FONCTIONNELLE COMPLETE DU POIGNET
oExtra Articulaire : métaphysaire oFracture engrenée (avec impaction de l'os spongieux). oIncidence de face : Ascension et latéralisation de lépiphyse radiale , Horizontalisation de la surface articulaire du radius. o: D é p l a c e m e n td e p r o f i l I n c i d e n c e ANTERIEUR oEventuellement arrachement de la styloïde cubitale
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-FRACTURES ARTICULAIRES DU SUJET GÉ
Ces fractures qui peuvent être à déplacement postérieur ou antérieur ont les mêmes caractéristiques cliniques que les fractures sus-artculaires de Pouteau Colles ou de Goyrand Smith mais ont en plus des traits de refend articulaires et sont plus comminutives.
Fracture articulaire à déplacement antérieur
-FRACTURES A HAUTE ENERGIE DU SUJET JEUNE
•TRAITEMENT
Bien que des fractures sus articulaires simples puissent être observées, il est fréquent de se trouver face à des fractures comminutives supra et intra-articulaires à déplacement axial ou raccourcissement.
Les complications associées sont assez fréquentes.
Quelle que soit la méthode thérapeutique choisie, le schéma reste le même :
RÉDUCTION DE LA FRACTURE(SI DÉPLACÉE)+CONTENTION+SURVEILLANCE DE LA RÉDUCTION
Les divers traitements différent par la méthode de contention qui peut être un plâtre, des broches, une plaque antérieure ou lassociation de ces différents moyens.
1.
TRAITEMENTORTHOPÉDIQUE:RÉDUCTION MANUELLE+CONTENTION
Indications : Fracture non déplacée (Pas de comminution postérieure , fracture extra-articulaire)
CONTENTION Plâtre ou résine brachio-antébrachio-palmaire pendant 5 à 6 semaines (un relais par manchette étant possible à 3 semaines dimmobilisation ). Coude fléchi à 90°, prono-supination neutre, poignet en légère flexion et inclinaison ulnaire. Le pouce et les articulation métacarpophalangiennes restant libres.
2.
TRAITEMENTCHIRURGICAL
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En cas de fracture instable une ostéosynthèse doit être associée à la réduction. Ce peut être des broches (Bascule postérieure) , une plaque antérieure (bascule antérieure), lassociation des deux. Un fixateur externe sera utilisé en cas de fracture largement ouverte ou de comminution osseuse très importante.
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Ostéosynthèse pàr brochàge percutàné
INDICATIONS:fractures à bascule postérieure RÉDUCTIONau bloc opératoire STABILISATIONde la réduction par des broches dorso-latérales : oBrochage intra-focal (Tech. de Kapandji) : Les broches sont introduites à 45° dans les parties externe et postérieure du foyer de fracture afin de le stabiliser. oBrochage styloïdien : Les broches sont dorso-radiales mais planter dans la styloïde radiale et dans le tubercule de Lister. oBrochage mixte LA CONTENTION POST-OPÉRATOIREde la stabilité per opératoire de dépendra lostéosynthèse mais de façon générale un plâtre ou une résine brachio-antébrachio-palmaire pendant 3 semaines relayée par manchette 3 semaines supplémentaires est un protocole habituel.
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o
Ostéosynthèse pàr plàque àntérieure
Ostéosynthèse pàr fixàteur externe
INDICATIONS:fractures à bascule antérieure
LA CONTENTION POST-OPÉRATOIREse limite à une manchette 3 semaines.
INDICATIONS:fractures comminutives
LA CONTENTION POST-OPÉRATOIREpas nest externe sera maintenu environ 3 à 5 semaines.
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT.
nécessaire, le fixateur
TT Orthopédique : Surveillance clinique et radiologique du patient à J2, J8, J15, J21, J35 TT chirurgical : Surveillance clinique et radiologique du patient à J1, J21, J35
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4.
RÉÉDUCATION :
Autorééducation à J1 : mobilisation active des chaînes digitales, surélévation du membre A lablation de limmobilisation par plâtre ou résine : mobilisation du poignet et du coude aidée par un kinésithérapeute.
5. INDICATIONS F r a c t u r e s F r a c t u r e s n o n T r a i t e m e n t d é p l a c e m e n Déplacées et Extra- Orthopédique : Plâtre Postérieur articulaire BAB Fracture Déplacée et/ R é d u c t i o n s o u s F r a c t u r e Contention : ou articulaire anesthésie I n s t a b l e : à 5 semaine Brochage Manchette B A B s s t y l o ï d ulnaire
F r a c t u r e s Ostéosynthèse pa Contention :3 à 4 déplacement Antérieur plaque antérieure semaines Manchette
6.COMPLICATIONS
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o
COMPLICATIONS IMMÉDIATES POST-OPÉRATOIRES
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Décompensàtion per et post-opéràtoire de tàres préexistàntes Complicàtions de lànesthésie généràle ou loco-régionàle Complicàtions iàtrogènes chirurgicàles: Lésion neurologiquesBranche sensitive du nerf radial : (Broches), nerf médian (plaque antérieure) Lésions tendineuses: extenseurs et notamment Long extenseur du pouce (broches)
COMPLICATIONS SECONDAIRES oPRÉCOCES(AU COURS DE LA CONSOLIDATION) Déplàcement secondàire sous plâtre. En général au cours des 3 premières semaines (Traitement orthopédique, fractures instables, fractures articulaires, comminution importante) Infection sur broches ou màtériel dostéosynthèse Enràidissement des chàînes digitàles Décompensàtion dun syndrome du cànàl càrpien Rupture de tendon extenseur et notàmment Long extenseur du pouce(Broches ou spontané ) Névrome sur là brànche sensitive du nerf ràdiàldu (ablation matériel dostéosynthèse) Syndrome àlgodystrophique Complicàtions sous plâtre (cutanées : escarre, syndrome de loges, compression nerf ulnaire au coude, infection, thrombophlébite exceptionnelle au membres sup.)
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TARDIVES(APRÈS CONSOLIDATION) Syndrome Algodystrophique : • Fréquent • Terrain : anxieux • Pas de lien avec la gravité de la fracture
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•
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Immobilisation en position forcée, fixateur externe en distraction Diag. + : Douleurs inflammatoires, oedèmes , chaleur locale, raideurs (cf . rhumato). TTT médical spécifique, pas de reprise chirurgicale, rééducation à un seuil infra douloureux.
Càl Vicieux du poignet :
• Réduction incomplète ou excessive,déplacement secondaire • Conséquences : osecteur de mobilitéDéplacement du oRaideurs articulaires : flexion/extension Prono/Supination oDouleurs oDiminution de force oEsthétique o A long terme : arthrose
Arthrose poignet
Infection
Ràideur
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