1er cycle PCEM2 MB7 Parasitologie M1 Champignons et mycoses
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Niveau: Supérieur, Master, Bac+4
1er cycle – PCEM2 – MB7 – Parasitologie – M1 – Champignons et mycoses 2007-2008 CHAMPIGNONS Principaux Champignons impliqués en pathologie humaine Mycoses chez l'Homme 1. Définition Les Champignons, ou Fungi, sont des organis- mes nucléés (Eucaryotes), constituant un groupe autonome au sein du monde vivant, indépendant des Bactéries, des organismes naguère regroupés sous le nom de « Protistes », des Végétaux et des Animaux. Leur structure primordiale est un thalle dépourvu de pigment assimilateur, dénommé « mycélium » chez les Champignons. Ils se comportent donc nécessaire- ment en hétérotrophes vis-à-vis du carbone et utili- sent les matières organiques comme source d'énergie. Ils sont consommateurs, décomposeurs, saprobion- tes ou exceptionnellement parasites obligatoires (essentiellement sur des Végétaux). La définition complète des Champignons fait appel aux caractères suivants : * Les caractères morphologiques concernent quatre sortes d'éléments. -1) les éléments végéta- tifs sont représentés par un mycélium unicellulaire de quelques µm (levure) et/ou pluricellulaire pouvant atteindre plusieurs mètres (« hyphe » ou filament mycélien); -2) les éléments de la reproduction asexuée sont des spores diverses nommées selon leur origine ou forme : blastospores, arthrospores, aleuriospores, conidiospores, phialospores, sporan- giospores, chlamydospores; -3) les éléments de la reproduction sexuée sont des zygotes (ou zygospo- res), des ascospores ou des basidiospores; -4) les éléments d'attente perdurent, parfois de nombreuses années, sous forme de fragments d'hyphes, de dias- pores ou de sclérotes.
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1er cycle – PCEM2 – MB7 – Parasitologie – M1 – Champignons et mycoses 2007-2008 CHAMPIGNONS Principaux Champignons impliqués en pathologie humaine Mycoses chez l'Homme 1. Définition Les Champignons, ou Fungi, sont des organis- mes nucléés (Eucaryotes), constituant un groupe autonome au sein du monde vivant, indépendant des Bactéries, des organismes naguère regroupés sous le nom de « Protistes », des Végétaux et des Animaux. Leur structure primordiale est un thalle dépourvu de pigment assimilateur, dénommé « mycélium » chez les Champignons. Ils se comportent donc nécessaire- ment en hétérotrophes vis-à-vis du carbone et utili- sent les matières organiques comme source d'énergie. Ils sont consommateurs, décomposeurs, saprobion- tes ou exceptionnellement parasites obligatoires (essentiellement sur des Végétaux). La définition complète des Champignons fait appel aux caractères suivants : * Les caractères morphologiques concernent quatre sortes d'éléments. -1) les éléments végéta- tifs sont représentés par un mycélium unicellulaire de quelques µm (levure) et/ou pluricellulaire pouvant atteindre plusieurs mètres (« hyphe » ou filament mycélien); -2) les éléments de la reproduction asexuée sont des spores diverses nommées selon leur origine ou forme : blastospores, arthrospores, aleuriospores, conidiospores, phialospores, sporan- giospores, chlamydospores; -3) les éléments de la reproduction sexuée sont des zygotes (ou zygospo- res), des ascospores ou des basidiospores; -4) les éléments d'attente perdurent, parfois de nombreuses années, sous forme de fragments d'hyphes, de dias- pores ou de sclérotes.
- nes lésions de stomatites chroniques
- aspergillose pulmonaire
- champignon opportuniste
- lésion
- composition de la paroi
- champignons
- enduit blanchâtre
- prolifération du champignon dans les follicules pilo
- atteinte parenchymateuse
- dophtalmie avec fonte purulente du globe ocu- laire
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CHAMPIGNONS Principaux Champignons impliqués en pathologie humaine Mycoses chez l'Homme bionte. Ils favorisent la formation de spores issues de 1. Définition la reproduction asexuée, mais les éléments d'attente et de reproduction sexuée y sont exceptionnels. LesChampignons, ou Fungi, sont des organis-A l'état « parasitaire », les Champignons s'ex-mes nucléés (Eucaryotes), constituant un groupe priment dans les tissus sous forme d'éléments autonome au sein du monde vivant, indépendant des levuriformes [Figure1] et/oude filaments [Figure Bactéries, des organismes naguère regroupés sous le 2],ou de formations spéciales du mycélium(cellu-nom de «Protistes »,des Végétaux et des Animaux. les hyalines septées, éléments fumagoïdes, «truffes » Leur structure primordiale est un thalle dépourvu de aspergillaires, grains fongiques, sphérules, ...). pigment assimilateur, dénommé « mycélium » chez les Champignons. Ils se comportent donc nécessaire-ment enhétérotrophesdu carbone et utili- vis-à-vis sent les matières organiques comme source d'énergie.3. Principaux Champignons impliqués en Ils sont consommateurs,décomposeurs,saprobion-pathologie humaine tes ouexceptionnellement parasites obligatoires(essentiellement sur des Végétaux). La définition LesChampignons d'intérêt médical sont répartis complète des Champignons fait appel aux caractères dans divers groupes taxonomiques au sein desEu-suivants : mycètes. Ils suivent en principe les désinences taxo- *Lescaractères morphologiques concernent nomiques classiques : Ordre (-ales), Famille (-aceae), quatre sortes d'éléments. -1) les élémentsvégéta-Genre(initiale majuscule),espèce(initiale minuscule). tifssont représentés par un mycélium unicellulaire de LaClasse desZygomycètesgroupe les Moisissu-quelques µm (levure) et/ou pluricellulaire pouvant res à filaments coenocytiques, cloisonnés de loin en atteindre plusieurs mètres («hyphe »ou filament loin, et dont la reproduction sexuée passe par des mycélien); -2) les éléments de lareproduction zygospores. Cet ensemble est bien délimité et, si asexuéedes spores diverses nommées selon sont toutes les espèces n'ont pas montré de stade sexué, leur origine ou forme : blastospores, arthrospores, leurs caractéristiques biologiques et morphologiques aleuriospores, conidiospores, phialospores, sporan-sont cependant suffisantes pour les intégrer dans giospores, chlamydospores; -3) les éléments de la cette Classe. Parmi les Zygomycètes, seules les Muco-reproduction sexuéesont des zygotes (ou zygospo-rales, occasionnellement responsables de mucormy-res), des ascospores ou des basidiospores; -4) les coses chez des patients particulièrement immuno-éléments d'attenteperdurent, parfois de nombreuses permissifs, doivent retenir l'attention du médecin années, sous forme defragments d'hyphes, de dias-européen. pores ou de sclérotes. Ence qui concerne les Champignons à filaments *Lescaractères biochimiquesessentiels sont la régulièrement cloisonnés, la reproduction sexuée des composition de la paroi (chitine-glucosane, chitine-Ascomycètesà des ascospores formées à aboutit mananne, mananne-glucane...) et la biosynthèse de la l'intérieur d'asques (ascus,-sci, sacs), alors que celle des lysine (ayant pour intermédiaire l'acide amino-Basidiomycètes estcaractérisée par la formation de adipique). basidiospores sur des basides (basidium,-ia, petites *Leurscaractères écologiques traduisentla colonnes). La taxonomie linnéenne s'applique alors diversité de leurs modes de vie. Les Champignons parfaitement. Certaines espèces peuvent cependant sont saprobiontes, symbiontes, parasites par oppor-bénéficier d'une double appellation quand leurs états tunité, exceptionnellement parasites vrais. asexués ou imparfaits nettement individualisés (ana-morphes) ont une désinence différente des états sexués ou parfaits (téléomorphes). En principe, le 2. Différents états morphologiques desnom de la téléomorphe devrait primer sur celui de l'anamorphe, aussi bien dans les publications que Champignons selon leurs milieux de vie dans les résultats de laboratoire. Toutefois, en prati-que, cette loi n'est pas entièrement respectée. De plus, Dansl'environnement, les Champignons vivent les noms de certaines mycoses (par exemple candi-sous des états variés : levuriforme, filamenteux, avec dose, cryptococcose, histoplasmose ...), depuis long-sporulation asexuée et/ou sexuée, et sous forme temps entérinés par l'usage, consacrent la désinence d'éléments d'attente. désuète des états anamorphes correspondants. Lesmilieux de cultureà 25 ou 27°C artificiels Parailleurs, la catégorie taxonomique conven-essaient de reconstituer les conditions naturelles, dans tionnelle – « form-Class », selon Alexopoulos (1962) -le but d'obtenir la morphologie de la phase sapro-
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desDeutéromycètesdû être créée en parallèle a pour inclure les Champignons imparfaits pouvant, par leur structure générale (filaments cloisonnés) et cer-taines caractéristiques (par exemple biochimiques), être rapprochés des Ascomycètes ou des Basidiomy-cètes, mais qui ne sont connus que sous ce seul état asexué. Leur reproduction sexuée n'étant pas encore découverte, ayant disparu ou ayant été remplacée par des phénomènes de parasexualité, ces formes sont désignées par un taxon qui n'a pas de réelle valeur dans le système linnéen («form-Order »,« form-Family »,« form-Genus »,...). D'une façon presque générale, les identifications par les laboratoires de biologie médicale sont effectuées sur les formes asexuées, habituellement seules isolées sur les milieux usuels, et correspondant soit à des Champignons classés parmi les Deutéromycètes, soit à des états anamorphes. Dans certaines conditions de culture, ces derniers peuvent occasionnellement révéler des fructifications sexuées. C'est donc encore dans la catégorie taxonomique "Deutéromycètes et anamor-phes" que le médecin trouvera classés les Champi-gnons le plus souvent impliqués dans les mycoses humaines, notamment européennes, et tout particu-lièrement : -parmi les"Levures" ouBlastomycètes, les Candida, lesCryptococcus, lesMalassezia ouPityrosporumet lesPneumocystis, responsables respectivement des candidoses, des cryptococcoses, des pityrosporoses et de la pneumocystose; -entre nombreux autres"Champignons fila-menteux"Hyphomycètes, les Dermatophytes, ou Champignons kératinolytiques des genresEpidermo-phyton,Microsporum etTrichophyton, responsables des dermatophytoses, et lesAspergillus, impliqués dans différentes pathologies, notamment des voies respira-toires, dénommées aspergilloses. Enprincipe, tous les Champignons possédant un équipement enzymatique approprié peuvent trouver, sur ou dans l'organisme humain, les conditions favo-rables à leur développement opportuniste. Aussi, les Champignons isolés par les laboratoires d’analyses médicales se répartissent-ils dans un grand éventail d'Ordres. Anciennement placés parmi les Fungi, certains embranchements (Myxomycètes, Oomycètes ...) sont désormais classés dans d’autres catégories taxonomiques par la systématique phylogénétique moderne, étayée notamment par la biologie molécu-laire. N'étant pas non plus des Champignons, sont également exclus les Actinobactéries, anciennement « Actinomycètes »,Rhinosporidium seeberi, ainsi que les « Algues »Prototheca,Chlorella etFissuricella. Par ail-leurs, le polymorphisme morphologique et physiolo-gique de la plupart des Champignons induit une mouvance des dénominations. De plus, certains groupes taxonomiques sont mal définis (Blastomycè-tes, Hyphomycètes, ...). Il n'est donc pas possible, dans un souci de schématisation et de clarification, de simplifier encore la liste des Champignons intéressant le médecin. Cependant, il est permis d'espérer, en utilisant des techniques de plus en plus performantes (microscopie électronique, électrophorèse des isoen-
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zymes, biologie moléculaire), une classification plus proche des affinités naturelles, évitant les dénomina-tions multiples et souvent abusives, source de syno-nymies. Ilest remarquable de constater que les Champi-gnons le plus fréquemment isolés de lésions humai-nes ou animales proviennent des groupes telluriques majeurs, à haut degré de sporulation ou à développe-ment localisé intense. Ce sont essentiellement deux ordres d'Ascomycètes faisant partie intégrante de la population fongique habituelle des sols : Eurotiales (formes sexuées desAspergillus etPenicillium), Onygé-nales surtout. Ce dernier ordre renferme les formes sexuées connues des agents des grandes mycoses viscérales (histoplasmoses, blastomycose nord-américaine ou chrysosporiose, et vraisemblablement coccidioïdomycose ainsi que blastomycose sud-américaine ou paracoccidioïdomycose), mais aussi des Dermatophytes. Cependant, ces Champignons qui puisent dans les matières organiques en décomposi-tion les éléments nécessaires à leur croissance et leur multiplication, bien que déterminant des primo-infestations à forte prévalence (positivité des intra-dermoréactions) dans les zones d'endémie, notam-ment américaines, ne provoquent des maladies graves que chez les sujets dont les défenses sont diminuées et/ou débordées par un grand nombre de spores et la multiplicité des contacts. De même, une altération des défenses locales (microtraumatisme, macération, traitement corticoïde, ...) autorise le développement d'une mycose superficielle. L'atteinte des défenses générales peut permettre l'envahissement dermique après franchissement de la membrane basale, éven-tuellement la dissémination viscérale. Toutefois, cette généralisation n'est possible que si le Champignon opportuniste tolère la température de 37° C. 4. Principales mycoses européennes 4.1.Candidoses 4.1.1.Candidoses muqueuses et cutanéo-phanériennes Laprolifération desCandidaniveau des mu- au queuses, de la peau et des phanères, détermine des pathologies très fréquentes. Sont ainsi individualisés trois groupes de lésions : ¾Candidoses buccales et digestives : * Les stomatites aiguës candidosiques regroupent : - la stomatite pseudo-membraneuse, ou muguet buccal : enduit blanchâtre en plaques, recouvrant une muqueuse jugale érythémateuse, voire hémor-ragique; atteinte concomitante fréquente de la langue (glossite) et du palais (ouranite); - la stomatite érythémateuse, souvent après anti-biothérapie : pas d'enduit blanchâtre, mais éry-thème intense, sensation de brûlure, glossite éry-thémateuse, lisse et vernissée, ouranite; - la stomatite des dentiers, ou "candidose des pro-thèses" : érythème intense, limité à la zone prothé-tique.
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* LesCandida peuventcoloniser et pérenniser certai-nes lésions de stomatites chroniques, sans pour cela devoir toujours être considérés comme responsables de la pathologie : leucoplasie buccale, glossite losan-gique médiane, langue noire villeuse, ... * La chéilite candidosique se traduit par un gonfle-ment des lèvres, recouvertes de squames sèches et de croûtelles. La chéilite angulaire, ou perlèche candido-sique, est un intertrigo des commissures labiales : fissures érythémato-squameuses. * La colonisation de la muqueuse digestive par les Candida déterminedivers tableaux cliniques : oeso-phagite (en particulier chez le sidéen; avec ensemen-cement broncho-pulmonaire), gastrite (notamment au cours des traitements antibiotiques), gastro-entérite (du nourrisson), cholécystite, entéro-colite, rectite (hémorragique), anite. ¾Candidoses génitales : *La vulvo-vaginite candidosique est liée à un déséquilibre de la trophicité et/ou du pH de la mu-queuse vaginale. Elle est favorisée en particulier par la grossesse, toutes les affections gynécologiques, la prise d'œstro-progestatifs et le diabète. Elle détermine prurit vulvaire et leucorrhées crémeuses. *La balano-posthite candidosique est une lésion inflammatoire du sillon balano-préputial, recouverte d'un enduit blanchâtre. *La dissémination ascendante de ces candidoses peut être à l'origine d'uréthrite et de prostatite, de cystite et d'annexites, parfois d'uretérite, voire d'at-teintes rénales. ¾Candidoses cutanées et unguéales : *Les intertrigos candidosiques sont des lésions des grands plis (axillaires, sous-mammaires, génito-cruraux, ...) et des sillons interdigitaux, parfois inter-digito-plantaires. La lésion est symétrique par rapport au pli, prurigineuse, érythémateuse et inflammatoire, humide et suintante, avec un dépôt blanchâtre au fond du pli. *L'onyxis candidosique atteint le plus souvent les ongles des mains, mais existe aux pieds. La lésion évolue depuis la partie proximale de l'ongle. La zone péri-unguéale est le siège d'un péri-onyxis, bourrelet inflammatoire et douloureux. *Les candidoses granulomateuses des sujets très immunodéprimés s'expriment par des granulomes de la face et du cuir chevelu, avec généralisation se-condaire. 4.1.2. Candidoses profondes Surterrain prédisposé, la dissémination sanguine (candidémie) se produit le plus souvent à partir d'un foyer primitif intestinal. Toutefois, l'inoculation d'ori-gine exogène par voie chirurgicale (chirurgie viscérale, cardiaque, ORL, ...) ou sanguine (toxicomanie, cathé-ters, ...) est possible. On distingue les tableaux clini-ques suivants : -Candidémie et septicémie à Candida. Une candidé-mie, même passagère, permet la dissémination de la Levure dans tout l'organisme et son éventuelle implantation à distance, en particulier dans les or-ganes les moins protégés par les défenses résiduel-
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les. La septicémie àCandida estsoit d'apparence primitive, soit la phase terminale d'une candidose connue. Elle se traduit par une fièvre et des fris-sons, une altération rapide de l'état général, un tu-phos et une éruption maculo-papuleuse en rash. Les foyers secondaires sont le plus fréquemment localisés aux reins, au cœur, à l'encéphale et aux poumons. Chaque foyer peut être lui-même à l'origine de nouvelles décharges candidémiques ou septicémiques. - Candidoses rénales. Du fait de leur rôle de filtre et de la faiblesse relative de leurs défenses immuni-taires, les reins sont fréquemment et précocement colonisés lors d'une candidose systémique. Se dé-veloppent alors une pyélonéphrite, des abcès, ... - Candidoses cardiaques. Endocardites sévères (sur-tout chez le nourrisson) simulant une maladie d'Osler, voire pancardites. -Candidoses cérébrales. Méningo-encéphalites, mé-ningites purulentes, parfois pseudo-néoformations cérébrales. - Candidoses respiratoires. La laryngite candidosique est une extension de l'œsophagite et/ou du mu-guet buccal. La candidose bronchique comporte souvent une importante note allergique. Les can-didoses pulmonaires parenchymateuses sont des broncho-pneumonies ou des formes de dissémi-nation (abcès, miliaire, ...). Les atteintes pleurales et médiastinales sont rares. - Candidoses oculaires. Conjonctivite, dacryocystite, uvéite, iritis, irido-cyclite. Kératite ponctuée, kéra-to-conjonctivite, ulcère cornéen, ... Rétinite, en-dophtalmie avec fonte purulente du globe ocu-laire. - Autres localisations. Candidoses hépatique, spléni-que, pancréatique, … Cholécystite candidosique aiguë fébrile. Otite, parotidite. Abcès candidosi-que du sein. Foyers cutanés secondaires, sous forme d'abcès sous-cutanés, souvent compliqués de phlébite. Péritonite (peu fréquente). Rarement, localisations osseuses et articulaires, à type de spondylodiscite, ostéo-arthrite. 4.2.Cryptococcose neuroméningée Méningo-encéphalitesubaiguë due à la proliféra-tion deCryptococcus neoformans dansl’encéphale et les méninges chez le sujet immunodéprimé. La contami-nation, le plus souvent pulmonaire (notamment par inhalation de Cryptocoques disséminés dans les pous-sières à partir des fientes de Pigeon), détermine une pneumopathie pseudo-grippale ou une infestation asymptomatique. Les immunodépressions (essentiel-lement SIDA, également hémopathies malignes, cancers et autres affections débilitantes) permettent la dissémination hématogène, en particulier à l'encé-phale et aux méninges, éventuellement aux viscères, à la peau et au squelette. 4.3.Pityrosporoses ( = malassezioses) Les pityrosporoses ou malassezioses sontdes mycoses superficielles cosmopolites dues à des levures lipophi-les du genrePityrosporum (= Malassezia). La principale
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espèce impliquée en pathologie humaine estPityrospo-rum (= Malassezia)furfur, épisaprobionte de la peau et des follicules pilo-sébacés. Les pityrosporoses se manifestent généralement sur terrain hyperséborrhéi-que à l'occasion d'une diminution des défenses locales et/ou générales. Les expressions cliniques les plus fréquentes sont le pityriasis versicolor, le pityriasis capitis et la folliculite àPityrosporum. Elles peuvent coexister chez le même patient. Lestaches dyschromiques du pityriasis versicolor, légèrement squameuses, éventuellement prurigineu-ses, apparaissent après une exposition au rayonne-ment solaire. Se révélant classiquement au printemps ou en été, elles sont très souvent rapportées à tort à une « contamination à la plage ». En fait, la proliféra-tion de la levure lipophile dans l’épiderme, favorisée par l’hypersudation et l’hyperséborrhée, détermine, par zones plus ou moins étendues («taches »),une diminution ou une augmentation de la synthèse et du transfert de la mélanine vers les couches superficiel-les, révélées, après exposition solaire, par un hâle de moindre (pityriasis hypochromique) ou de plus forte (pityriasis hyperchromique) intensité. Ces taches dyschromiques peuvent persister pendant des années, la différence d’intensité du hâle étant maximale en période d’exposition de la peau au soleil. Elles siègent à la partie supérieure du dos, la face antérieure du thorax, parfois les creux axillaires, les aines, les bras et les cuisses. Leur coloration varie du jaune pâle au brun foncé et au blanc (forme achromique). Elles forment des dessins irréguliers (2 à 20 mm). Le signe du copeau ou du coup d'ongle apparaît par léger grattage, détachant d'un seul tenant un lambeau épi-dermique (formé par la couche cornée parasitée). Lepityriasis capitis est une lésion squameuse et prurigineuse du cuir chevelu, associée à une dermite séborrhéique (« pellicules »). Lafolliculite àPityrosporum, due à la prolifération du Champignon dans les follicules pilo-sébacés, le plus souvent lors d'un déficit important des défenses cutanées, traduit une immunodépression (infestation par le VIH, traitements immunodépresseurs, ...). 4.4.Pneumocystose Lapneumocystose est une affection opportuniste cosmopolite ne survenant que sur terrain débilité (prématuré, nourrisson débilité …) ou immunodé-primé (sidéen dont le taux de lymphocytes CD4 est 3 inférieur à 200/mm ). Elle s’exprime le plus souvent sous forme de pneumopathie interstitielle sévère et diffuse, aboutissant au blocage alvéolo-capillaire et à l’insuffisance respiratoire aiguë. La plupart des systé-maticiens s’accordent aujourd’hui pour dénommer Pneumocystis jiroveci leChampignon responsable de la pneumocystose humaine, naguère considéré comme la «forme spéciale»hominis dePneumocystis carinii. La contamination se fait très probablement par voie aérienne. L’infestation reste totalement asymptomati-que chez le sujet immunocompétent. En cas d’immunodépression,Pneumocystis jirovecise développe et se multiplie dans les alvéoles pulmonaires, où il reste extra-cellulaire. Formes cliniques :
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*Pneumopathie interstitielle du sidéen. Avant l’instauration des tri-thérapies et de la chimioprophy-laxie, sa prévalence au cours du SIDA était de 50 à 60 %. Après un début assez insidieux avec des signes radiologiques discrets, l’évolution est lente, sub-aiguë, sur plusieurs mois. La détresse respiratoire aiguë est peu fréquente. *Pneumopathie du prématuré ou du nourrisson (2 à 6 mois). Le début est assez brutal, sans signes spécifiques, évoluant rapidement vers l’insuffisance respiratoire aiguë. *Pneumonie granulomateuse (6% des cas). Les Pneumocystis nesont pas libres dans les alvéoles, mais entourés d’histiocytes. *Très rares cas de pneumocystose extra-pulmonaire et/ou disséminée: rate, foie, ganglions, moelle osseuse, œil, tube digestif, oreille externe et moyenne. Exceptionnellement: cerveau, peau, reins, cœur, pancréas, surrénales … Toutesformes cliniques confondues, la mortalité de la pneumocystose reste élevée (25 %), essentielle-ment par insuffisance respiratoire aiguë. 4.5.Aspergilloses Affectionsdues le plus souvent àAspergillus fumi-gatus, mais également, entre autres, àA. flavus,A. nidulans,A. terreus etA. niger, Champignons filamen-teux ne se développant qu'à la faveur de facteurs locaux ou généraux favorisants. La présence habi-tuelle et constante de spores d'Aspergillusdans l'at-mosphère explique la prééminence des aspergilloses de l'appareil respiratoire. 4.5.1. Aspergilloses de l'appareil respiratoire *Les sinusites aspergillaires se développent à l'occasion d'une altération locale des parois des sinus : infection bactérienne chronique, polypose, anomalies anatomiques, en particulier traumatiques ... *Les aspergilloses bronchiques s'expriment sous forme d'asthme aspergillaire ou de bronchite aspergil-laire muco-membraneuse. *Les aspergilloses broncho-pulmonaires sont diffuses ou localisées. Dans ce dernier cas, il s'agit d'un aspergillome, masse de filaments dans une cavité préformée, le plus souvent une caverne tuberculeuse détergée. Dans ce contexte, la réapparition d'hémop-tysies évoque une reviviscence de la tuberculose, mais la radiologie révèle une image caractéristique en grelot (opacité arrondie surmontée d'un croissant clair). *L'aspergillose pulmonaire invasive, survient le plus souvent chez des patients dont la neutropénie est importante (cf.infra). 4.5.2. Aspergilloses d'autres localisations *LesAspergilluspeuvent également se développer dans le conduit auditif externe, la cornée, la peau (brûlures, plaies). *Des atteintes endocardiques ont été décrites dans les suites de la chirurgie à cœur ouvert (valvulo-plasties) ouaprès dissémination hématogène.
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*La dissémination à partir d'un foyer pulmonaire peut intéresser différents viscères et le cerveau (cf. infra). 4.5.3. Aspergillose pulmonaire invasive et asper-gillose systémique Cesaspergilloses sont liées à l'extension au paren-chyme pulmonaire (aspergillose pulmonaire invasive = API) et/ou à la diffusion à partir d'un foyer pri-maire le plus souvent pulmonaire à d’autres viscères, au système nerveux central, au squelette, à la peau … L'aspergillosepulmonaire invasive survient géné-ralement lors de neutropénies profondes (aussi bien chez les enfants que chez les adultes), à l'occasion de greffe médullaire chez un leucémique ou de trans-plantation d'organes (principalement coeur-poumons et foie, beaucoup plus rarement rein). Par ailleurs, elle se rencontre occasionnellement chez le sidéen en phase terminale. Elle se révèle par une pneumopathie fébrile résistante aux antibactériens. L'envahissement des parois vasculaires par les filaments d'Aspergillusdétermine thromboses, hémorragies, et zones d'infar-cissement et de nécrose. L'atteinte parenchymateuse, systématisée ou diffuse, est objectivée par l'imagerie médicale. En particulier, le scanner (halo, croissant gazeux) permet un suivi évolutif. Une intervention chirurgicale peut être indiquée en urgence. Lorsde l'aspergillose systémique, la diffusion de l' Aspergillusest liée à l'altération des défenses générales lors de : cancers, hémopathies malignes, traitements immunodépresseurs et corticothérapie, tuberculose, irradiations accidentelles ... Elle peut compliquer une aspergillose pulmonaire invasive. Diverseslocalisations sont possibles : cerveau, méninges, orbite, foie, rein, squelette (vertèbres, cô-tes), peau, etc ... 4.6.Dermatophytoses Lesdermatophytoses sontliées au parasitisme de la peau et des phanères par certains Dermatophytes dont les plus fréquemment isolés en Europe sont actuellement :T. rubrum(65 %),T. mentagrophytes(15 %), M. canis(10 %). Tous les Dermatophytes peuvent envahir la peau et les ongles, alors que seulement quelques-uns attaquent les cheveux et les poils. Les formes cliniques selon la localisation sont actuelle-ment dans l'ordre de fréquence : - les onychomycoses, en particulier des orteils; - les dermatophytoses de la peau glabre; - les teignes; - les folliculites suppurées. Très exceptionnellement, un terrain profondément immunodéprimé permet la dissémination viscérale (maladie dermatophytique). 4.6.1. Onychomycoses dermatophytiques Elles touchent beaucoup plus souvent les on-gles des orteils (en particulier le premier et le cin-quième) que ceux des doigts (souvent contaminés par grattage d'une autre lésion dermatophytique). La lésion débute au bord libre de l'ongle ou au niveau du sillon latéro-distal. L’évolution se fait vers l’onycholyse avec dyschromie et hyperkératose sous-
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unguéale. L’envahissement de la table de l’ongle dé-termine une onychodystrophie. Le diagnostic diffé-rentiel le plus fréquent est le psoriasis. Le Dermato-phyte habituellement impliqué estT. rubrum, parfois T. mentagrophytes.En fait, tout Dermatophyte peut être isolé. La fragilisation de l'ongle pendant de longs mois (même sous traitement) favorise la colonisation se-condaire par d'autres Champignons filamenteux (op-portunistes commeScopulariopsis brevicaulisetFusariumspp.). 4.6.2. Dermatophytoses de la peau glabre Onentend par « peau glabre » le revêtement cuta-né dépourvu de poils et de cheveux. A l'exception des paumes des mains et des plantes des pieds, elle est néanmoins porteuse d'un fin duvet, y compris chez le jeune enfant. Toute surface du tégument peut être le siège de ces lésions plus ou moins prurigineuses. Cependant, trois grandes entités cliniques sont indivi-dualisées : *La dermatophytose cutanée circinée (Syn. désuet : herpès circiné) est une lésion érythémato-vésiculo-squameuse de croissance centrifuge rapide, générale-ment due àT. rubrumouM. canis. *La dermatophytose inguino-crurale (ancienne-ment : eczéma marginé de Hebra) est une localisation particulière de la précédente. Souvent unilatérale et due essentiellement àT. rubrum, parfoisT. mentagrophy-tes,elle débute sur la face supéro-interne de la cuisse. En se chronicisant, elle demeure asymétrique par rapport au pli inguinal, peut se bilatéraliser, et même gagner le périnée et le pli inter-fessier. *Les dermatophytoses des extrémités, dues aux mêmes Dermatophytes, sont plus fréquentes aux pieds qu'aux mains. La dermatophytose interdigito-plantaire (ou « pied d'athlète ») débute le plus souvent par une fissure à bords blanchâtres décollés au niveau du quatrième espace, et gagne progressivement la plante, le dos du pied et les autres espaces par conti-guïté. L'atteinte unguéale secondaire survient fré-quemment. Biensouvent sont associées chez un même pa-tient, lésions inguino-crurale, interdigito-plantaire et onychomycose, en particulier lorsque l'agent causal se révèle êtreT. rubrum. 4.6.3. Teignes Progressivementdevenues rares actuellement, ces dermatophytoses du cuir chevelu se subdivisent en trois entités anatomo-cliniques : microsporiques, trichophytiques et favique. Localisation particulière d'une dermatophytose cutanée, elles évoluent soit vers une colonisation de la tige pilaire (teignes ton-dantes : microsporiques, trichophytiques), soit vers une importante prolifération au niveau de l'ostiole, puis une propagation dans le derme (favus). *Les teignes tondantes microsporiques sont caractérisées par des zones arrondies, squameuses et prurigineuses, où les cheveux sont cassés à 3-4 milli-mètres du cuir chevelu. Les Champignons impliqués sontM. canis,M. audouinilangeronietM. gypseum.
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er 1 cycle– PCEM2 – MB7 – Parasitologie– M1– Champignons et mycoses
*Les teignes tondantes trichophytiques sont souvent de diagnostic clinique plus difficile. Dans les plaques squamo-croûteuses confluentes, les cheveux sont ou cassés très courts au ras du cuir chevelu, ou contournés, inclus dans l' épaisseur des squames. Les principales espèces responsables sont :T. violaceum,T. soudanenseetT. tonsurans. *La teigne favique, devenue exceptionnelle de nos jours en Europe occidentale, est cliniquement polymorphe : forme classique avec godets, formes impétigoïde, pityriasique, cicatricielle... Son évolution, chronique, aboutit à une alopécie cicatricielle défini-tive. Elle est due àT. schoenleini. 4.6.4. Folliculites suppurées dermatophytiques Certainstermes, désuets de nos jours, permet-taient de distinguer quelques formes topographiques : sycosis (ou mentagre) de la région de la barbe ou du cou, kérion de Celse du vertex ou de la nuque. Au plan anatomo-clinique, les pustules folliculaires du sycosis tendent à s'agglomérer et essaimer à distance. Celles du kérion constituent un macaron inflamma-toire surélevé, rouge vif, bien délimité, ponctué d'ori-fices folliculaires dilatés. En fait, toutes les formes intermédiaires peuvent exister, et d'autres formes topographiques sont actuellement fréquentes (jambes
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...). Les Dermatophytes généralement isolés sontT. mentagrophytes,T. verrucosumetT. violaceum. Par ailleurs, l'évolution de certaines teignes tondantes peut égale-ment se faire vers la suppuration.
Figure 1. Eléments levuriformes. Spores deCandida albicansà l'examen direct d'un écouvillonnage de muqueuse buccale (muguet).
Figure 2. Filaments de Dermatophyte à l'examen direct de squames (dermatophytose cutanée)
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