Formulaire A2
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- cours - matière potentielle : année scolaire
Rect.09-A2 DEMANDE D'ADMISSION A LA RETRAITE AVEC DEPART ANTICIPE DANS LE CADRE DES CARRIERES LONGUES AFFECTATION DU FONCTIONNAIRE Département : ____________________________________________ Académie : __________________________________ Ville : ______________________________________________________________________________________________ Désignation de l'établissement : __________________________________________________________________________ Adresse de l'établissement : _______
- nom marital
- catégorie de classement de l'établissement
- retraite avec depart
- procédure de validation pour la retraite
- fonctionnaire
- date anniversaire
- n° de téléphone
- qualité de fonctionnaire stagiaire
- durée de service
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Rect.09-A2
Département : ____________________________________________Académie :__________________________________ Ville : ______________________________________________________________________________________________ Désignation de l'établissement : __________________________________________________________________________ Adresse de l'établissement : _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ N° de code de l'établissement__________________ N° de téléphone de l'établissement :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Catégorie de classement de l’établissement : _______________Composition du logement de fonctions : F ____________
NUMEN :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|N° Sécurité Sociale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom patronymique_______________________________ Nomd'usage ________________________________________ (nomde naissance)(nom marital)Prénoms ________________________________________CélibataireMarié(e)Veuf(ve)Divorcé(e) Date de naissance|___|___|___|___|___|___|___|___|de naissance : Lieu____________________________________ Nombre d'enfants|___|___| Dates de naissance|___|___||___|___||___|___|___|_/_|___|_|___||___|___||___|___|___|_/_|_____|_|_||___|___||___|___|___|___| |___|___||___|___||___|___|___|_/_|__|_|____||___|___||___|___|___|_/__|____|_|_||___|___||___|___|___|___|
Grade __________________________________________ Discipline__________________________________________
Position lors de l’admission à la retraite :ActivitéCongé de fin d’activitéDétachementCLMCLD
Adresse personnelle:Adresse personnelle de retraite: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ N° de téléphone:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|N° de téléphone:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ACADEMIE DE TOULOUSE
