Demande de bourse de recherche postdoctorale
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- cours - matière potentielle : en clinique
- cours - matière potentielle : maîtrise et de doctorat
- nom du département et de l'institution
- recherche adresse postale
- date de naissance ❑❑
- version courante d'adobe acrobat
- formation par la recherche
- formation-recherche
- formation en recherche
- formation clinique
- signature signature
- signature par signature
- date
- dates
Demande de bourse de recherchepostdoctorale
Note aux candidats: La demande dûment remplie doit arriver au Réseau au plus tard le 31 janvier
Liste de vérification pour les candidats
Avis :Il vous faudra une version courante d'Adobe Acrobat Reader (gratuit), d'Adobe Writer ou d'Adobe Professional pour remplir et soumettre ce formulaire. Pour une mise à jour, consulter http://www.adobe.com/ products/reader/.
La demande est accompagnée des documents suivants :
❑
❑
❑
❑
❑
La formule dûment remplie et signée
Une lettre de présentation du candidat (Voir page 3 des directives)
Une lettre d’appui/prise en charge par le superviseur proposé (Voir page 3 des directives)
Au moins deux lettres de référence
Tout autre document considéré pertinent ❑Permis d'exercice de la médicine, selon le cas. ❑Protocole d'essai, selon le cas.
1081 rue Burrard, bureau 620B Vancouver, BC, V6Z 1Y6 Vancouver, BC, V6Z 1Y6
Tél 604 806 8327 Téléc 604 806 8210 ctninfo@hivnet.ubc.ca www.hivnet.ubc.ca
1. Nom de famille, Prénom(s) et initiale(s)
Veuillez taper dans la case grise
2. Date de naissance
3. Citoyenneté
❑❑ ❑❑ ❑❑ Jour Mois An
❑Canadienne
❑Résident permanent du Canada
❑Étrangère
4. Adresse postale actuelle
Veuillez inclure :
N˚ de téléphone (privé, d'affaires)
N˚ de télécopieur
Adresse de courier électronique
2
5. Lieu de formation proposé
Département
Faculté
Université
Directeur(s) de recherche
Nombre de téléphone du(des) superviseur(s) de recherche
Adresse postale complète du lieu de formation
6. Diplômes et certificats de spécialisation
Inscrire vos prévisions des douze prochains mois
Titre
Établissement
Spécialité
Date
3
7. Études supérieures
Inscrire chronologiquement les détails de toute formation supérieure jusqu'à présent, incluant votre formation clinique et votre programme de recherche. Prière d’énumérer vos titres et les dates des postes que vous avez occupés, ainsi que les institutions concernées, lorsqu'il s'agit d'expérience en recherche (y compris les cours de maîtrise et de doctorat), indiquer en plus le nom du directeur et le sujet de vos recherches.
8. Bourses et distinctions
Énumérer les bourses de premier cycle et d'études supérieures dont vous avez bénéficié, en précisant le type et les dates.
4
9. Publications
Dresser une liste en annexe (a) des articles (b) des chapitres de livres et (c) des résumés que vous avez publiés et/ou soumis, y indiquant les titres, les références et, s'il y a lieu, les co-auteurs. De même, veuillez décrire brièvement votre contribution. Prendre note que les tirés à part de vos publications (publiés ou sous presse) ne sont pas requis.
Co-auteur
Auteur principal
Auteur unique
Total
Nombre de publications Nombre de chapitres de livres Nombre de résumés
10. Domaines de recherche et objectifs visés par la formation
a) Principal (un seulement )
b) Secondaire(s) (deux au plus)
c) Objectifs
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❑No __________________________________________________________
__________________________________________________________
11.a Avez-vous posez votre candidature à d'autres concours des bourses ? Si oui, lesquels ?
Dans l'affirmative, indiquer le diplôme, la discipline, l'institution et l'année d'obtention prévue
__________________________________________________________
12. Répondants
13. Titre et résumé de la recherche conduite par le candidat à la bourse de recherche postdoctorale.
Veuillez utiliser un autre feuillet si nécessaire.
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11. Êtes-vous actuellement candidat à un nouveau diplôme ou entendez-vous le devenir ?
Donner le nom d'au moins deux personne dont l'évaluation accompagne cette demande.
❑Oui
14. Répartition du temps en formation supérieure
Y compris le travail de laboratoire, la recherche clinique, les cours et la synthèse de la littérature.
Initiation aux techniques cliniques, aux soins aux malades et aux responsabilitiés d'un résident de même que les cours en clinique, au plus 20 pour cent.
15. Engagement du candidat
Je comprends les exigences de cette bourse décrites dans les directives et je consens à m'y conformer.
Formation en recherche ______________________%
Formation clinique _______________________%
Signature
16. Engagement du directeur de la formation
À l'attribution de la bourse, je m'engage à accepter le boursier dans mon centre et à diriger sa formation en recherche. Les ressources suffisantes seront disponsibles pour couvrir les frais de recherche.
Signature
17. Engagement de l'organisation/institution commanditaire
Date
Date
__________________________________________ (nom du département et de l'institution) est prêt à assumer la responsabilité de subventionner la bourse de recherche postdoctorale proposée et de nommer le candidat/boursier à un poste approprié au sein du département.
Signature _________________________________________Date_______________ Chef du département
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