Je soussigné e Qualité du signataire Chef de Service ou Chef d'Etablissement
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Niveau: Supérieur
Annexe 1 CERTIFICAT D'EXERCICE Je, soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………… (Qualité du signataire : Chef de Service ou Chef d'Etablissement) certifie, après examen des documents en ma possession, que : Nom patronymique………………...……………………………... Prénoms ……………..…………………………….(Nom de naissance) Nom marital ……………………………………………………………………….. Né(e) le : …………………………. à ……………………………………………………... Numéro de Sécurité Sociale !___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___! clé !___!___! (obligatoire) (facultatif) a rempli à ………………………………….………………………………….. les fonctions suivantes : (préciser le nom de l'établissement ou de l'organisme) PARTIE ADMINISTRATIVE DU AU DU AU PARTIE COMPTABLE (voir au verso) (3) En cas de temps partiel préciser la quotité de traitement. (4) En cas de vacations, préciser le nombre d'heures mensuelles. (3) En cas de temps incomplet, préciser la fraction de service effectuée par rapport à l'obligation de service (ex: 16/18ième, 10/21ième etc) (1) Rubrique à n'utiliser que si l'agent n'a pas travaillé toute l'année et si ces indemnités ne sont pas déjà incluses dans les services indiqués.
Voir
Annexe 1 CERTIFICAT D'EXERCICE Je, soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………… (Qualité du signataire : Chef de Service ou Chef d'Etablissement) certifie, après examen des documents en ma possession, que : Nom patronymique………………...……………………………... Prénoms ……………..…………………………….(Nom de naissance) Nom marital ……………………………………………………………………….. Né(e) le : …………………………. à ……………………………………………………... Numéro de Sécurité Sociale !___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___! clé !___!___! (obligatoire) (facultatif) a rempli à ………………………………….………………………………….. les fonctions suivantes : (préciser le nom de l'établissement ou de l'organisme) PARTIE ADMINISTRATIVE DU AU DU AU PARTIE COMPTABLE (voir au verso) (3) En cas de temps partiel préciser la quotité de traitement. (4) En cas de vacations, préciser le nombre d'heures mensuelles. (3) En cas de temps incomplet, préciser la fraction de service effectuée par rapport à l'obligation de service (ex: 16/18ième, 10/21ième etc) (1) Rubrique à n'utiliser que si l'agent n'a pas travaillé toute l'année et si ces indemnités ne sont pas déjà incluses dans les services indiqués.
- services indiqués
- periodes
- assiettes de cotisations periodes
- nom marital
- periodes par annee civile
- assiettes de cotisations
- numéro de sécurité sociale
- temps complet
Annexe 1
CERTIFICAT D'EXERCICE
Je, soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………………………
(Qualité du signataire : Chef de Service ou Chef d'Etablissem ent)
certifie, après examen des documents en ma possession, que :
Nom patronymique………………...……………………………... Prénoms ……………..…………………………….
(Nom de naissance)
Nom marital ………………………………………………………………………..
Né(e) le :
………………………….
à
……………………………………………………...
Numéro de Sécurité Sociale
!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!___!
clé
!___!___!
(obligatoire)
(facultatif)
a rempli à
………………………………….…………………………………..
les fonctions suivantes :
(préciser le nom de l'établissem ent ou de l'organism e)
PARTIE ADMINISTRATIVE
DU
AU
DU
AU
PARTIE COMPTABLE (voir au verso)
(3) En cas de tem ps partiel préciser la quotité de traitem ent.
(4) En cas de vacations, préciser le nom bre d'heures m ensuelles.
(3) En cas de tem ps incom plet, préciser la fraction de service effectuée par rapport à l'obligation
de service (ex: 16/18ièm e, 10/21ièm e etc)
(1) Rubrique à n'utiliser que si l'agent n'a pas travaillé toute l'année et si ces indem nités ne sont
pas déjà incluses dans les services indiqués.
T EMPS CO MPLET ou
INCO MPLET (2) ou
T EMPS PART IEL (3)
ou VACAT IO NS (4)
Nombre
de jours
FONCTIONS EXERCEES
(en tant que non titulaire)
DATES EXTREM ES DES SERVICES
DE NON TITULAIRE
Périodes correspondant à leur
versement
INDEM NITES DE VACANCES (1)
