DEMANDE D'AUTORISATION DE CUMUL D'ACTIVITES Article de la Loi n°83 du juillet modifiée
3
pages
Français
Documents
1983
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Niveau: Supérieur
DEMANDE D'AUTORISATION DE CUMUL D'ACTIVITES Article 25 de la Loi n°83 -634 du 13 juillet 1983 modifiée ; décret n°2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul d'activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements industriels de l'Etat A adresser obligatoirement à mes services au moins un mois avant la date d'effet du cumul de fonction sollicité. Rappel : joindre les deux emplois du temps Il est indispensable que toutes les rubriques de la présente fiche soient complétées avec précision pour permettre l'examen de la demande NOM : ……………… …………………………………………………… PRENOM :…………………………………………………………………………… Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro de Sécurité Sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél : …………………………………………………………………………… MAIL : …………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… R E N S E I G E M E N T S C O N C E R N A N T L A F O N C T I O N P R I N C I P A L E Affectation principale (nom complet, adresse) : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En cas d'affectation sur plusieurs établissements, les indiquer : ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Corps : …………………………………………………………………… Grade : …………………………………………………………………………………. Nature des fonctions exercées (pour un enseignant, préciser la discipline) ……………………………………………………………………… Horaire hebdomadaire de service :……………………………………………………………………………………………………………………………… Quotité et modalités de service (cocher la case correspondante et détailler si besoin) : Temps plein Avec HSA : oui (nombre): …………………………………… non Temps partiel (préciser la quotité de service) : ……………………………………………………………………… Sous service : ……………………………………………………………………………………………………………………… R E N S E I G N E M E N T S C O N C E
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DEMANDE D'AUTORISATION DE CUMUL D'ACTIVITES Article 25 de la Loi n°83 -634 du 13 juillet 1983 modifiée ; décret n°2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul d'activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements industriels de l'Etat A adresser obligatoirement à mes services au moins un mois avant la date d'effet du cumul de fonction sollicité. Rappel : joindre les deux emplois du temps Il est indispensable que toutes les rubriques de la présente fiche soient complétées avec précision pour permettre l'examen de la demande NOM : ……………… …………………………………………………… PRENOM :…………………………………………………………………………… Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro de Sécurité Sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél : …………………………………………………………………………… MAIL : …………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… R E N S E I G E M E N T S C O N C E R N A N T L A F O N C T I O N P R I N C I P A L E Affectation principale (nom complet, adresse) : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En cas d'affectation sur plusieurs établissements, les indiquer : ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Corps : …………………………………………………………………… Grade : …………………………………………………………………………………. Nature des fonctions exercées (pour un enseignant, préciser la discipline) ……………………………………………………………………… Horaire hebdomadaire de service :……………………………………………………………………………………………………………………………… Quotité et modalités de service (cocher la case correspondante et détailler si besoin) : Temps plein Avec HSA : oui (nombre): …………………………………… non Temps partiel (préciser la quotité de service) : ……………………………………………………………………… Sous service : ……………………………………………………………………………………………………………………… R E N S E I G N E M E N T S C O N C E
- cachet de l'employeur secondaire
- réception de la demande d'autorisation de cumul d'activités
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- demande d'autorisation de cumul d'activites article
- cumul
- service
- droit public
DEMANDE D’AUTORISATION DE CUMUL D’ACTIVITES Article 25 de la Loi n°83 -634 du 13 juillet 1983modifiée ; décret n°2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul d’activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements industriels de l’Etat A adresser obligatoirement à mes servicesau moinsun moisavant la date d’effet du cumul de fonction sollicité. Rappel : joindre les deux emplois du temps Il est indispensable que toutes les rubriques de la présente fiche soient complétées avec précision pour permettre l’examen de la demande NOM:……………… ……………………………………………………PRENOM:…………………………………………………………………………… Nom de jeune fille: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro de Sécurité Sociale: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél : ……………………………………………………………………………MAIL : …………………………………………………………………………………… Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… R E N S E I G E M E N T SC O N C E R N A N T L AF O N C T I O NP R I N C I P A L E Affectation principale (nom complet, adresse): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En cas d’affectation sur plusieurs établissements, les indiquer: ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Corps: …………………………………………………………………… Grade: …………………………………………………………………………………. Nature des fonctions exercées (pour un enseignant, préciser la discipline)……………………………………………………………………… Horaire hebdomadaire de service:……………………………………………………………………………………………………………………………… Quotité et modalités de service(cocher la case correspondante et détailler si besoin): Temps pleinAvec HSA :oui (nombre): ……………………………………nonTemps partiel (préciser la quotité de service): ……………………………………………………………………… Sous service: ……………………………………………………………………………………………………………………… R E N S E I G N E M E N T SC O N C E R N A N TL ’ A C T I V I T E P R I V E EO UP U B L I Q U EA C C E S S O I R E l u c r a t i v e Sous réserve de ne pas porter atteinte au fonctionnement normal, àl’indépendance, ou à la neutralité du service EMPLOYEUR : Administration, établissement (nom complet, adresse, téléphone et nom du responsable) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NATURE EXACTE DES FONCTIONS (si enseignement, préciser la discipline): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… AUTRES INFORMATIONS (le cas échéant):………………………………………………………………………………………………………………..
