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BOL PEDIATR 1998; 38: 156-165
Aparato Respiratorio
Tratamiento de la crisis asmática
I. CARVAJAL UREÑA*, A. GARCÍA MERINO**
*Pediatra. Centro de Salud de Las Vegas. **Pediatra. Centro de Salud de Riosa-Argame.
Grupo Regional de Trabajo sobre Asma Infantil en Atención Primaria (Asturias)
La exacerbación del asma o crisis asmática se define como tar nuevos ataques, y 5) elaborar con el paciente y/o su fami-
un episodio agudo o subagudo que cursa con empeora- lia un plan de acción, preferentemente escrito, para el caso
miento progresivo de síntomas de asma que incluyen cor- de que se presente una nueva crisis.
tedad de la respiración, tos, sibilantes y opresión torácica,
(1)ya aislados o combinados entre sí . Con frecuencia, duran-
te la crisis existen signos de dificultad respiratoria, como BASES DEL TRATAMIENTO
taquipnea, retracciones de las partes blandas del tórax o tira-
je y activación de la musculatura respiratoria accesoria. La El tratamiento de la crisis asmática tiene como principios
(1,3-5)exacerbación del asma se caracteriza por un incremento de generales : 1) graduar la severidad de la crisis, a ser posi-
la obstrucción al flujo aéreo espiratorio que puede ser obje- ble mediante la evaluación objetiva de la obstrucción al flujo
tivado con sencillas mediciones de la función pulmonar aéreo; 2) aportar oxígeno suplementario en las agudiza-
(volumen espiratorio forzado en el primer segundo o flujo ciones moderadas y severas; 3) utilizar de forma enérgica
espiratorio máximo). los broncodilatadores agonistas β -adrenérgicos de acción2
La crisis asmática está motivada por la exposición a un corta por vía inhalatoria; 4) iniciar la corticoterapia sisté-
desencadenante (infección viral respiratoria, alergeno, ejer- mica si no hay una respuesta completa e inmediata al tra-
cicio físico, irritantes u otros) y puede reflejar, en especial si tamiento broncodilatador; y 5) monitorizar la respuesta clí-
es intensa, un fallo en el manejo a largo plazo de la enfer- nica y de la función pulmonar al tratamiento.
medad. La gravedad de la exacerbación del asma varía de
leve a muy severa, pudiendo incluso constituir una ame- Valoración de la gravedad
naza para la vida del paciente. La morbilidad y la mortali- La crisis asmática se clasifica como leve, moderada o
dad del asma están a menudo relacionadas con la infrava- severa según distintos parámetros clínicos objetivos y subje-
loración por el niño o adolescente, su familia y el propio tivos cuya valoración en conjunto se correlaciona de mane-
médico de la gravedad de la crisis y con su tratamiento ini- ra aproximada con el grado de obstrucción y con las alte-
(2,3)cial inapropiado, tardío o insuficiente . raciones en el intercambio gaseoso (Tabla I). En los lactan-
(2)Los objetivos del tratamiento de la crisis asmática son : tes y niños pequeños (menores de 4 años), la gravedad de
1) revertir con rapidez la obstrucción de la vía aérea, 2) corre- la crisis puede ser difícil de establecer, resultando de utili-
gir la hipoxemia clínicamente significativa, 3) restaurar la dad el manejo de escalas de puntuación como la de Wood-
(6)función pulmonar lo antes posible, 4) establecer (o reconsi- Downes modificada por Ferrés (Tabla II). Con indepen-
derar) el plan de manejo a largo plazo del asma para evi- dencia del estado clínico en el momento de la valoración, la
Correspondencia: Ignacio Carvajal Urueña. Centro de Salud de Las Vegas.
C/ Rubén Darío s/n. 33400 Las Vegas. CORVERA. Asturias.
156 VOL. 38 Nº 165, 1998 I. CARVAJAL URUEÑA, A. GARCÍA MERINO
TABLA I. CLASIFICACIÓN DE LA SEGURIDA DE LA CRISIS ASMÁTICA.
Leve Moderada Severa (*riesgo de parada respiratoria)
Síntomas
Disnea Al andar Al hablar En reposo
Puede estar echado Lactante: llanto débil y corto Lactante: incapacidad para comer
Prefiere estar sentado Inclinado hacia delante
Habla Frases largas Frases cortas Palabras aisladas
Consciencia Puede estar agitado Generalmente agitado Agitado, somnoliento o confuso*
Signos:
Frecuencia respiratoria Elevada Elevada Frecuentemente > 30 rpm
(fr en niños: 2-12 meses < 50 rpm, 1-5 años < 40 rpm, 6-8 años < 30 rpm)
Retracciones y uso de No (generalmente) Sí (generalmente) Sí (generalmente)
musculatura accesoria Respiración toracoabdominal paradójica*
Sibilancias Al final de la espiración En toda la espiración Inspiratorias y espiratorias
Ausentes (tórax silente)*
Frecuencia cardíaca < 100 100-120 >120 o bradicardia*
(fc en niños: 2-12 meses < 160 lpm, 1-2 años < 120 lpm, 2-8 años < 110 lpm)
Pulso paradójico No (< 10 mm Hg) Posible (10-25 mm Hg) Sí (> 25 mm Hg; niños 20-40 mm Hg)
Ausente* (sugiere fatiga respiratoria)
Valoración funcional:
Flujo espiratorio máximo > 70% del mejor o teórico 70-50% del mejor o teórico < 50% del mejor o teórico
(tras dosis de β -agonista) Recaída en menos de 2 horas2
Pa O (aire ambiente) Normal > 60 mm Hg ≤ 60 mm Hg (posible cianosis)2
Pa CO2 < 42 mm Hg < 42 mm Hg ≥ 42 mm Hg (posible fallo respiratorio)
Sat O (aire ambiente) > 95% 91-95% ≤ 90%2
crisis debe de ser considerada de un grado más intenso si tiva y fiable la gravedad de la crisis, por lo que, una vez que
progresa con rapidez, hay mala respuesta al tratamiento ini- la edad del niño lo permite, su utilización debe de ser una
cial o existe algún factor de riesgo para la muerte relacio- práctica rutinaria en el manejo terapéutico de la agudiza-
(1–5,7,8)nada con asma, como historia de crisis muy severas de ción en el ámbito hospitalario y de la Atención Primaria .
comienzo súbito, intubación o ingreso en unidad de cuida- El FEM se determina con un aparato portátil (medidor de
dos intensivos pediátricos (UCIP) previos, atención en la flujo pico o FEM) en litros por minuto (L/min) de forma
sala de urgencias u hospitalizaciones frecuentes, asma cor- rápida, sencilla y generalmente reproducible a partir de los
ticodependiente, intercurrencia de enfermedad psiquiátri- 6 años de edad. En el manejo de la crisis, el FEM obtenido
ca o problema psicosocial importante, o mala adherencia al se expresa como porcentaje del mejor valor personal del
(1,2)tratamiento de control de la enfermedad . niño (en intercrisis) o, en su defecto, de un valor teórico refe-
(9)El flujo espiratorio máximo (FEM) permite cuantificar el rido en una tabla o calculado en función de la talla y el
grado de obstrucción bronquial y evaluar de manera obje- sexo del niño (Tabla III).
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 157Tratamiento de la crisis asmática
(6)TABLA II. ESCALA DE WOOD-DOWNES (MODIFICADA POR J. FERRÉS) .
Sibilancias Tiraje Frecuencia Frecuencia Ventilación Cianosis
0 No No < 30 < 120 Buena, simétrica No
1 Teleespiratorias Subcostal bjo 31-45 > 120 Regular, simétrica Sí
2 En toda la espiración (+) supraclavicular y aleteo nasal 46-60 Muy disminuida
3 Inspiratorias y espiratorias (+) intercostal alto y supraesternal > 60 Tórax silente
Crisis leve: 1-3 puntos, Crisis moderada: 4-7 puntos, crisis severa: 8-14 puntos.
TABLA III. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS DE ASMA Broncodilatadores
SEGÚN EL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (FEM).
Los broncodilatadores de elección son los agonistas β -2
adrenérgicos (β -agonistas) de acción corta (salbutamol, ter-2Gravedad Leve Moderada Severa
butalina) administrados por vía inhalatoria, debido a su efi-FEM actual* > 70% 70-50% < 50%
cacia y rapidez de acción, comparable o superior a la admi-
nistración sistémica, y a su relativa escasez de efectos adver-% sobre el mejor valor personal o en su defecto, el teórico:
(7,10)sos . Los β -agonistas pueden frenar el agravamiento clí-2Niños: 5,7 x talla (cm) - 480
nico y funcional de la crisis si son administrados de formaNiñas: 4,65 x talla (cm) - 344
precoz, generalmente autoaplicados por el niño y/o su fami-
(2)lia . Conforme la exacerbación es más severa, los β -ago-2
nistas se utilizan en dosis más elevadas y de forma repetida
o continua para contrarrestar la disminución de la deposi-
La medición de la saturación de oxígeno (Sat O ) median- tación intrapulmonar del fármaco provocada por la obstruc-2
te un oxímetro de pulso (pulsioximetría) permite la valora- ción y los cambios en el patrón respiratorio propios de la agu-
(4,7,10)ción no invasiva de la oxigenación y es de especial impor- dización . En la práctica clínica, el tratamiento de la cri-
tancia en los lactantes y niños de corta edad debido a la sis se inicia con una pauta de rescate consistente en la inha-
imposibilidad de evaluar su función pulmonar y el mayor lación de una cantidad prefijada de β -a