Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux

Inspection générale
des affaires sociales
RM2012-024P
Evaluation de la tarification des soins
hospitaliers et des actes médicaux

TOME 1 : RAPPORT
Établi par


Pierre-Louis BRAS, Jean-Luc VIEILLERIBIERE
Membres de l’Inspection générale des affaires sociales

Pierre LESTEVEN, conseiller général des établissements de santé
- Mars 2012 -IGAS, RAPPORT N°RM2012-024P 3
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

Synthèse
[1] Les tarifs constituent le mode dominant de rémunération des actes médicaux et des soins
hospitaliers. A partir de 2005, la tarification à l’activité (T2A) a été mise en œuvre, se substituant
progressivement à la dotation globale pour les activités de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO)
des établissements de santé du secteur public. En 2005 également, une nouvelle classification a été
introduite pour décrire et tarifer les actes techniques des médecins : la Classification commune des
actes médicaux (CCAM). Depuis cette date, l'extension aux actes cliniques d'une telle démarche
pour différencier les tarifs de ces actes est en débat.
[2] Ces deux réformes partageaient des objectifs communs. Il s’agissait de mieux connaître
l'activité de soins mais aussi de rendre la rémunération des acteurs du système de santé plus
équitable. Une allocation des ressources fondée sur des critères les plus objectifs possible n'est pas
seulement une question d'équité entre fournisseurs de soins. Elle doit aussi éviter que la réponse
aux besoins sanitaires soit biaisée par des considérations relatives au caractère plus ou moins
rentable de telle ou telle activité ou de tel ou tel patient. Dans le secteur hospitalier, la T2A devait
permettre de tenir compte de l’évolution du niveau et de la structure d’activité des établissements,
alors que la dotation globale pénalisait ceux dont l’activité était en forte croissance et offrait une
rente à ceux dont elle était en déclin relatif. Concernant les praticiens libéraux, les écarts de revenus
entre spécialités appelaient un rééquilibrage fondé sur une rémunération du travail et une
couverture des coûts plus justes.
[3] L’objet du présent rapport est de faire le point sur le fonctionnement de ces outils tarifaires en
tant que vecteur d’allocation des ressources entre médecins d'une part et entre établissements de
santé d'autre part. Ce rapport tente d'éclairer la question, suivante : les tarifs sont ils construits de
manière à assurer une répartition équitable des ressources allouées au système de santé ?
[4] Dans ce cadre, le rapport ne traite pas du niveau de ces tarifs en tant que tel : celui-ci est
déterminé par la contrainte financière telle que le vote par le Parlement de l’Objectif national de
dépenses d’assurance maladie (ONDAM) l’exprime chaque année dans les lois de financement de
la sécurité sociale. Il procède à l’analyse de la logique tarifaire sans se prononcer sur les mérites
respectifs d'une part de la tarification à l'acte ou à l'activité et d'autre part de modes de
rémunération alternatifs (dotation globale, forfaits, capitation, paiement à l'épisode, paiement à la
performance).
[5] La tarification des séjours hospitaliers s’appuie sur leur description par une classification en
groupes homogènes de malades (GHM) ; les coûts de ces GHM sont établis, par enquête sur un
échantillon, la hiérarchie des tarifs doit respecter la hiérarchie des coûts pour garantir une
allocation neutre des ressources entre activités.
[6] Les tarifs T2A actuels s’écartent de cette neutralité (pour plus d’1 Md€ globalement, à la
hausse comme à la baisse) et ces écarts ne se résorbent pas. Ils sont plus marqués, relativement,
pour les cliniques privées que pour les établissements publics.
[7] Ces écarts tiennent pour l'essentiel au conflit entre le principe de neutralité tarifaire inhérent à
la T2A, et le souci de ménager les ressources « historiques » des établissements. Cette
contradiction est peu assumée, parfois justifiée par des considérations présentées comme relevant
d’objectifs « de santé publique ». Depuis 2011, la stabilité des tarifs, semble d'ailleurs prioritaire
par rapport à la prise en compte de l’évolution des coûts relatifs, même si celle-ci n’est pas
totalement abandonnée. 4 IGAS, RAPPORT N°RM2012-024P
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
[8] Or les tarifs des GHM hospitaliers sont fixés dans le cadre d’une enveloppe fermée au sein de
l’ONDAM. Dès lors tout avantage tarifaire d'une activité a pour contrepartie la pénalisation d’une
autre activité. Ces avantages/pénalisations relatifs sont particulièrement importants pour les
cliniques privées. Les séances (chimiothérapie, dialyse) et l’opération de la cataracte, bénéficient
ainsi d’avantages tarifaires importants. Dans le secteur public, la gynécologie est particulièrement
pénalisée.
[9] La neutralité tarifaire est parfois modulée pour produire des effets incitatifs (pénalisation des
césariennes par rapport aux accouchements ; sur-tarification de la chirurgie ambulatoire et
pénalisation de l’hospitalisation complète). Cette utilisation de l’outil tarifaire comporte des effets
pervers (effets d'aubaine, pénalisation d'activités pertinentes). De plus les signaux tarifaires sont
difficilement lisibles par les établissements. La convergence, ciblée sur certains GHM, vers les
tarifs du secteur privé, est contradictoire avec la neutralité tarifaire dans le secteur public. En outre,
les tarifs du secteur privé pris comme référence sont eux-mêmes biaisés tant pour la rémunération
des cliniques que pour celle des actes médicaux.
[10] Ces distorsions ne font pas l’objet de principes clairs affichés préalablement aux campagnes ni
d’une documentation précise et publique de leurs effets.

[11] Concernant la tarification des actes techniques des praticiens libéraux, la construction de
la CCAM a reposé sur une hiérarchisation du travail médical à dire d'experts et sur une estimation
des coûts de la pratique. Elle a mis en lumière des écarts importants entre les tarifs cibles, résultant
de la nouvelle grille ainsi élaborée, et la rémunération antérieure des actes. Un processus de
convergence progressive des tarifs historiques vers les tarifs cibles devait être mené, mais il a
d'emblée achoppé sur le refus des syndicats médicaux d'entériner des « pertes » sur les actes
historiquement « surtarifés ».
[12] Faute de marges de manœuvre financières permettant d'aligner tous les tarifs sur les plus
favorables, le processus de convergence n'a permis qu'une revalorisation partielle des actes qui
devaient bénéficier de la nouvelle tarification. Quelques baisses tarifaires ont pu intervenir, mais au
total, les écarts à la cible de 2005 demeurent importants, plus importants que ceux constatés pour
les établissements de santé.
[13] Toutefois, la cible elle-même est devenue obsolète. Le blocage du processus de convergence
financière s'est en effet accompagné du renoncement à maintenir régulièrement les données fondant
la hiérarchisation des tarifs : ni l'évaluation du travail médical, ni l'estimation des coûts de la
pr