COTISATION Année 2010

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SOCIETE CANINE DE LA GIRONDEPour nous écrireNos Bureaux BP 7767 bis, cours Edouard Vaillant 33041BORDEAUX CEDEX33300 BORDEAUX Fax05 56 43 04 97 – Tél. 05 56 39 24 85 canine.gironde@wanadoo.fr Cotisation / Année2010via site INTERNETCotisation Individuelle :15 €Cotisation Couple :20 €DEMANDE d ’ ADHESIONPréciser S.V.P OU RENOUVELLEMENT de COTISATION M., Mme, Mlle.............................................................................................: ........................................................ Prénom (s): ............................................................... ............................................................................................. Adresse: .................................................................... ............................................................................................. C P: ...................................................Ville............................................................: ............................................. Téléphone: ........................................Fax: ...............................................E.Mail: .............................................. Mettre une croix dans la case de votre LANGONSECTION d’appartenances’il en existe une dans le secteur géographique où vous LIBOURNErésidez.1Simple possesseur de Chien,2Eleveur,J’autorise la S.C.G à communiquer mes coordonnées pour toute demande de Chiots.Signature:3Utilisateur (Membre d’un Club Affilié)Discipline (s) pratiquée (s) :4Agilitiste (Membre d’un Club Affilié) …………………………………………………… 5Chasseur6Chasseur TRIALISANT7Autres :A Préciser: ……………… Catégorie (s) vous concernant:……………………………Carte (s) Expédiée (s) le : …………………………. Race (s):........................................................................... .....................................................................................................Groupes (s): (Voir page 2) :............................................. ..................................................................................................... Pour une Demande d’Adhésion, Présenté(e)par:............. ............................................................................................. La S.C.G s’ena eà utiliser le fichier de ses adhérents uniuement ourleur communiuer les informations les intéressant et en conserver l’usae exclusif. Pour une demandeou un renouvellement, je déclare adhérer à la Société Canine de la Gironde et avoir pris connaissance des Avantages et de l’extrait du règlement (page 2). Fait à…………..…………..Le............................20- -(année à compléter)…..Signature

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