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N° DAS-2-I

–

IMPRIMERIE

NATIONALE

2010 01 32390 PO – Décembre 2010 – 106 106

DAS2-I

A

N° SIRET

ADRESSE

ADRESSE

N° SIRET

E

ÉTABLISSEMENT CONCERNÉ

ÉTABLISSEMENT DÉPOSANT LA DÉCLARATION DE RÉSULTATS

Numéro de feuillet

sur

Nombre total de feuillets

de la déclaration

1 - IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE

(servir la ligne utile)

NP : NOM

Prénom

RS : RAISON SOCIALE

2 - ADRESSE COMPLÈTE DU DOMICILE

(y compris le code postal)

Complément d’adresse

N°

Voie

Code postal

Commune

Bureau

distributeur

3 - PROFESSION

3 - N° SIRET

MONTANT DES SOMMES VERSÉES (toutes taxes comprises)

Nat

4 - Montant

Nat

5 - Montant

6 - Avantages

7 - Indemnités

8 - TVA nette sur

9 - Retenue à la source

en nature

et remboursements

droits d’auteur

(domicile hors de France)

V

I

M

N

M

O

1 - IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE

(servir la ligne utile)

NP : NOM

Prénom

RS : RAISON SOCIALE

2 - ADRESSE COMPLÈTE DU DOMICILE

(y compris le code postal)

Complément d’adresse

N°

Voie

Code postal

Commune

Bureau

distributeur

3 - PROFESSION

3 - N° SIRET

MONTANT DES SOMMES VERSÉES (toutes taxes comprises)

Nat

4 - Montant

Nat

5 - Montant

6 - Avantages

7 - Indemnités

8 - TVA nette sur

9 - Retenue à la source

en nature

et remboursements

droits d’auteur

(domicile hors de France)

V

I

M

N

M

O

1 - IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE

(servir la ligne utile)

NP : NOM

Prénom

RS : RAISON SOCIALE

2 - ADRESSE COMPLÈTE DU DOMICILE

(y compris le code postal)

Complément d’adresse

N°

Voie

Code postal

Commune

Bureau

distributeur

3 - PROFESSION

3 - N° SIRET

MONTANT DES SOMMES VERSÉES (toutes taxes comprises)

Nat

4 - Montant

Nat

5 - Montant

6 - Avantages

7 - Indemnités

8 - TVA nette sur

9 - Retenue à la source

en nature

et remboursements

droits d’auteur

(domicile hors de France)

V

I

M

N

M

O

N°12303

*

08