débat sur l’euthanasie
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2012
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La "règle du double effet" Quelques lignes pour présenter un concept difficile lundi 12 janvier 2009 par Michel La règle du double effet est l’un des points sensibles du débat sur l’euthanasie. De plus en plus on voit apparaître dans le processus de prise de décision médicale la notion de "discussion bénéfice/risque". Les médecins sont en effet amenés de manière non rare à adopter des stratégies risquées. Et il existe une règle qui impose de proportionner le risque pris au bénéfice escompté [1]. Mais comment se pose la question du rapport bénéfice/risque chez le sujet en fin de vie ? Comment éviter de dire : "Au point où en sont les choses, peu importe les risques" ? QU’EST-CE QUE LA RÈGLE DU DOUBLE EFFET ? Tous les actes de soins ont des avantages et des inconvénients : il y a une efficacité, mais il y a des effets secondaires (ne serait-ce que le risque de surdosage). La raison en est simple : un médicament est une substance qui modifie le fonctionnement actuel de l’organisme : c’est lé définition même de l’efficacité ; il s’ensuit que le risque de dépasser le but est toujours présent, et qu’il n’est jamais possible de calculer ce risque avec une telle précision qu’il deviendrait nul. Un traitement sans effets secondaires est un traitement sans effet. Les "traitements légers" ne sont que légèrement efficaces. Le principe fondamental de l’activité médicale est connu de tous : Primum non nocere, d’abord ne pas nuire.
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La "règle du double effet"
Quelques lignes pour présenter un concept difficile
lundi 12 janvier 2009 par
Michel
La règle du double effet est l’un des points sensibles du débat sur l’euthanasie.
De plus en plus on voit apparaître dans le processus de prise de décision médicale la notion de
"discussion bénéfice/risque". Les médecins sont en effet amenés de manière non rare à adopter des
stratégies risquées. Et il existe une règle qui impose de proportionner le risque pris au bénéfice
escompté [
1
]. Mais comment se pose la question du rapport bénéfice/risque chez le sujet en fin de
vie ? Comment éviter de dire : "Au point où en sont les choses, peu importe les risques" ?
QU’EST-CE QUE LA RÈGLE DU DOUBLE EFFET ?
Tous les actes de soins ont des avantages et des inconvénients : il y a une efficacité, mais il y a des
effets secondaires (ne serait-ce que le risque de surdosage). La raison en est simple : un médicament
est une substance qui modifie le fonctionnement actuel de l’organisme : c’est lé définition même de
l’efficacité ; il s’ensuit que le risque de dépasser le but est toujours présent, et qu’il n’est jamais
possible de calculer ce risque avec une telle précision qu’il deviendrait nul.
Un traitement sans effets secondaires est un traitement sans effet.
Les "traitements légers" ne sont que légèrement efficaces.
Le principe fondamental de l’activité médicale est connu de tous :
Primum non nocere
, d’abord ne pas nuire.
On examine d’abord les dangers, puis seulement l’efficacité.
Mais à l’approche de la fin de vie ce raisonnement tend à s’inverser, parce que le malade a moins à
perdre. Par contre le confort devient un élément essentiel. Du coup on examine d’abord l’efficacité,
puis seulement les dangers.
C’est à ce point que survient la règle du double effet.
Nos actes de soins ont toujours deux effets :
Une efficacité : C’est l’effet bon.
Des inconvénients : C’est l’effet mauvais.
La règle du double effet énonce qu’
en fin de vie
on a le droit de prendre le risque, même si ce risque
est énorme, de l’effet mauvais, si l’effet bon est indispensable.
UNE RÈGLE EXIGEANTE :
S’appuyer sur la règle du double effet ne revient pas à dire qu’au point où le malade en est le risque
n’a pas d’importance.
Même en fin de vie le risque a toujours une énorme importance.
La règle du double effet a une origine religieuse. Elle date du XIIIe siècle, et a été énoncée par saint
Thomas d’Aquin à propos de la légitime défense. La problématique est celle-ci :
1. Si un monastère est attaqué par des brigands, les moines n’ont pas le droit de se battre et
doivent se laisser massacrer.
2. Mais si le monastère abrite des enfants qui s’y sont réfugiés, les moines doivent tout faire pour
éviter le massacre des enfants.
3. Mais cela fait courir le risque de tuer des brigands ; or toute vie est sacrée, celle des enfants
comme celle des brigands.
4. Il y a donc un effet bon (sauver la vie des enfants), et un effet mauvais (menacer la vie des
brigands).
5. Les moines doivent donc sortir tout ce qui peut leur servir d’armes, et les pointer vers les
brigands.
Ils n’ont pas le droit d’attaquer les brigands
, mais ils peuvent pointer leurs armes de telle
sorte que si les brigands attaquent ils risquent de s’empaler dessus. Le risque est alors pris par les
seuls brigands, qui peuvent s’y soustraire en renonçant à attaquer.
On voit ainsi ce qui fait l’essentiel : la règle du double effet ne permet d’agir que moyennant un
strict contrôle du risque.
Même quand le risque n’est pas contrôlable, tout doit être fait pour le
contrôler.
QUATRE PRINCIPES :
La règle du double effet est encadrée par quatre principes essentiels, et difficiles à appliquer.
Il faut que la situation soit désespérée :
Il faut que de toute manière le malade soit en danger : ce qu’on va faire présente des risques, et on
n’aurait pas le droit de le faire si le malade ne courait pas de toute manière un risque.
Mais comment définit-on une « situation désespérée » ?
Et à l’inverse que fait-on dans le cas de Vincent Humbert, qui n’était pas en danger de mort ?
Il faut que l’effet bon soit absolument nécessaire :
Quand le malade est dans un coma profond, les données scientifiques en notre possession imposent
de considérer que sa situation est la même que celle du malade en anesthésie générale. Du coup on
ne peut invoquer la règle du double effet pour traiter ses symptômes (mais on peut invoquer
d’autres motifs) :
il faut des raisons de penser que l’action est nécessaire
. Et on ne peut se réfugier
derrière une fausse (et peu courageuse) argumentation du type : "on ne sait jamais". Car si on ne sait
jamais, alors il n’y a plus de savoir possible, il n’y a plus de connaissance possible, il n’y a plus de
soin possible, et on se demande pourquoi dans ces conditions on compte encore sur les médecins.
Il faut qu’il n’y ait pas d’autre solution :
La solution la moins risquée doit toujours être privilégiée. On sait par exemple que la morphine
peut, et doit être utilisée chez l’insuffisant respiratoire. La condition absolue est qu’on ait montré
qu’elle était absolument nécessaire.
Il faut tout faire pour éviter l’effet mauvais :
Tout doit être fait pour limiter le risque.
Même si c’est très difficile, même si c’est pratiquement impossible. C’est le cas, par exemple,
d’une sédation pharmacologique décidée chez un patient souffrant de sclérose latérale
amyotrophique : les sédatifs vont rapidement aggraver l’état respiratoire, et on sait parfaitement que
si on en prescrit on va hâter la fin. il est cependant permis de le faire si l’équipe s’impose de
surveiller la situation, de manière à travailler avec les doses strictement nécessaires et en veillant
autant que possible à préserver une ventilation efficace, la question étant seulement [
2
] de ne pas
mettre en œuvre des moyens d’acharnement thérapeutique.
En particulier l’effet bon ne doit pas être la conséquence de l’effet mauvais :
si le malade est
soulagé parce qu’il est mort, ce n’est plus la règle du double effet, c’est l’euthanasie
[
3
].
LA RÈGLE DU DOUBLE EFFET EST DIFFICILE :
Mais c’est la seule qui permette de résoudre les cas de conscience.
